ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

(Asthma bronchiale)

Бронхиальная астма - хроническое прогрессирующее воспали­тельное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обрати­мой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов.

Воспалительная природа заболевания проявляется в морфологи­ческих изменениях стенки бронхов - дисфункции ресничек мерцатель­ного эпителия, деструкции эпителиальных клеток, инфильтрации клеточными элементами, дезорганизации основного вещества, гиперпла­зии и гипертрофии слизистых и бокаловидных клеток. Длительное течение воспалительного процесса приводит к необратимым морфофункциональным изменениям в виде резкого утолщения базальной мембраны, нарушения микроциркуляции и склероза стенки бронха.

В развитии и поддержании воспалительного процесса принима­ет участие целый ряд клеточных элементов. В первую очередь это эозинофильные лейкоциты, тучные клетки, макрофаги. Наряду с ними в развитии и поддержании воспаления в бронхиальной стенке имеют значение эпителиальные клетки, фибробласты, эндотелиальные клет­ки. Все эти клетки в процессе активации выделяют целый ряд био­логически активных веществ (лейкотриены, цитокины, хемотаксические факторы, фактор активации тромбоцитов и др.), обладающих провос-палительным действием.

В результате описанных изменений формируется бронхообструктивный синдром, обусловленный отеком слизистой оболочки брон­хиального дерева, гиперсекрецией слизи и дискринией, спазмом глад­кой мускулатуры бронхов и склеротическими изменениями стенки бронхов.

Установлено, что воспаление - обязательный компонент аллер­гических поражений легких. Весьма существенно, что хроническое воспаление выявлено в стенке бронхов даже в периоды стойкой ре­миссии бронхиальной астмы.

Распространенность бронхиальной астмы, по данным зарубежных эпидемиологических исследований, колеблется от 4 до 8% (10-15% детей и около 5% взрослых). В нашей стране заболеваемость регист­рируется на меньшем уровне (1-2%), что не отражает истинной ситу­ации.

Бронхиальная астма может развиваться в любом возрасте, одна­ко почти у половины больных она начинается в детском возрасте и еще у 30% - в возрасте до 40 лет. Чаще бронхиальной астмой болеют лица женского пола. Последние десятилетия характеризуются прогрес­сирующим ростом заболеваемости бронхиальной астмой во всем мире. Этому способствуют рост хронических неспецифических заболеваний легких, распространение курения, увеличение сенсибилизации насе­ления в связи с широким распространением химии в быту и на про­изводстве, увеличение потребления лекарств, вакцин, сывороток и возрастание частоты стрессовых ситуаций.

Этиология и патогенез. В развитии бронхиальной астмы имеют значение внутренние факторы и факторы внешней среды.

Природа внутренних факторов до конца не установлена. Извест­ное значение имеют наследственная предрасположенность, чаще все­го выражающаяся в генетически детерминированной способности к повышенной выработке иммуноглобулинов Е, распределении антиге­нов гистосовместимости, обусловливающих изменение биохимизма и иннервации в бронхах.

Факторы внешней среды, имеющие значение в возникновении и обострении бронхиальной астмы, могут быть объединены в 5 групп:

1)        неинфекционные аллергены (пылевые, пыльцевые, производствен­ные, лекарственные и др.);

2)        инфекционные агенты;

3)         механичес­кие и химические ирританты (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль, дымы, пары кислот, щелочей и др.);

4)        физические и метеорологические агенты (изменение температуры и влажности воз­духа, колебания барометрического давления, магнитного поля и др.);

5)        нервно-психические воздействия.

В основе патогенеза бронхиальной астмы лежит гиперреактивность бронхов, являющаяся прямым следствием воспалительного про­цесса в бронхиальной стенке. Гиперреактивность бронхов - это свой­ство дыхательных путей отвечать бронхоспастической реакцией на разнообразные специфические (аллергические) и неспецифические (холодный, влажный воздух, резкие запахи, физическая нагрузка, смех и др.) стимулы, индифферентные для здоровых людей.

Несвоевременно взятый под контроль воспалительный процесс в бронхах способствует увеличению чувствительности бронхиального дерева к разнообразным стимулам с развитием состояния хрониче­ской гиперреактивности бронхов и прогрессированием признаков бронхиальной обструкции. Неспецифическая гиперреактивность брон­хов является универсальным признаком астмы, чем выше гиперреак­тивность - тем тяжелее бронхиальная астма.

Бронхоспастический ответ на антигенное воздействие протекает в две фазы: раннюю и позднюю. В основе появления ранней реак­ции, развивающейся через несколько минут после антигенной стиму­ляции, лежит бронхоспазм, обусловленный выходом из тучных кле­ток биологически активных веществ (гистамин, лейкотриены и др.). Поздняя реакция характеризуется повышением неспецифической ре­активности бронхов и связана с миграцией в стенку бронхов клеток воспаления (эозинофилы, тромбоциты), выделением ими цитокинов и развитием отека слизистой бронхов.

У значительной части больных бронхиальной астмой изменение реактивности и чувствительности бронхов происходит в результате аллергической реакции в бронхиальном дереве. При бронхиальной астме развиваются в основном аллергические реакции I, III и IV ти­пов (по Cell и Coombs).

I тип иммунологического реагирования (анафилактический) свя­зан с повышенной выработкой IgE при подавлении супрессорной функции Т-лимфоцитов. Одновременно с этим происходит повыше­ние чувствительности тканей к антителам IgE. Особенно высок уро­вень IgE при атопической астме. Подавление функции Т-супрессоров происходит под влиянием вирусной инфекции, при действии аллер­генов, метеорологических и других факторов.

Аллергические реакции III типа (иммуннокомплексные) форми­руются циркулирующими антителами IgG, IgA, IgM и антигенами в присутствии комплемента и при избытке антигена. Этот тип иммун­ного реагирования чаще встречается при пылевой (домашняя пыль) сенсибилизации, а также при инфекционном (бактериальном, гриб­ковом) процессе.

Участие аллергических реакций ГУ типа чаще всего связано с мик­робной аллергизацией.

Инфекционное воспаление бронхов часто приводит к поврежде­нию тканей бронхов и легких, появлению циркулирующих легочного антигена и иммунных комплексов с легочным антигеном, т. е. может способствовать развитию иммунопатологических изменений. В то же время необходимо отдельно выделить роль инфекции в этиологии и патогенезе бронхиальной астмы. Установлено, что продукты метабо­лизма бактерий, грибов, субстанции вирусов и бактерий могут вызы­вать сенсибилизацию инфекционными факторами, хотя до сих пор не получено прямых доказательств возникновения инфекционной ал­лергии. Инфекционный процесс в бронхах приводит к изменению реактивности бронхов под влиянием протеолитических энзимов, ток­сических факторов, за счет снижения чувствительности β-адренорецепторов и повышения чувствительности α-адренорецепторов, разви­тия гиперкатехоламинемии при инфекционном процессе.

При бронхиальной астме происходят изменения и местного им­мунитета - уменьшение концентрации иммуноглобулина в секрете бронхов.

В патогенезе бронхиальной астмы имеют значение и нарушения эндокринной системы - дисгормональные механизмы. Наиболее изу­ченными гормональными нарушениями, способствующие бронхиаль­ной обструкции, являются глюкокортикоидная недостаточность, ги-перэстрогенемия, гипопрогестеронемия, гипертиреоз.

Глюкокортикоидная недостаточность может быть надпочечнико-вого и вненадпочечникового происхождения. Возникновению надпочечниковой недостаточности способствуют снижение ответа коры над­почечников на повышение концентрации АКТГ, аллергическое по­вреждение коры," а также лечение глюкокортикоидными гормонами. Вненадпочечниковая недостаточность глюкокортикоидов возникает в результате повышенной активности транскортина, выработки анти­тел к гормонам, снижения чувствительности клеток к гормонам. Глю­кокортикоидная недостаточность способствует повышению уровня гистамина, снижению синтеза катехоламинов, повышению тонуса гладкой мускулатуры бронхов, повышению выработки лейкотриенов, снижению чувствительности β-адренорецепторов к катехоламинам.

Дизовариальные расстройства, в частности гиперэстрогенемия, способствуют повышению активности транскортина, уровня гистами­на, снижению активности β-адренорецепторов и повышению актив­ности α-адренорецепторов.

Развитию и прогрессированию бронхиальной астмы способству­ет повышение активности тиреоидных гормонов.

Практически у всех больных в развитии бронхиальной астмы принимают участие изменения центральной и вегетативной нервной системы. Регуляция тонуса бронхиальной мускулатуры находится под контролем парасимпатической и симпатической нервной системы. Стимуляция парасимпатического отдела вегетативной нервной систе­мы приводит к повышению тонуса бронхиальной мускулатуры, сти­мулирует секрецию слизистых желез дыхательных путей. Эти реак­ции опосредуются выделением ацетилхолина в окончаниях постганглионарных нервных волокон. Блуждающие нервы контролируют тонус мускулатуры преимущественно крупных и средних бронхов, дей­ствие их снимается атропином. Развитие бронхиальной астмы связы­вают с формированием патологического рефлекса, реализуемого че­рез блуждающий нерв и проводящего к выраженному и стойкому бронхоспазму.

Повышение тонуса симпатической нервной системы осуществ­ляется через адренорецепторы и суммарно дает бронходилатационный эффект. Однако в бронхах находятся разные виды адренорецепторов α и β . Действие катехоламинов на α-адренорецепторы вызывает со­кращение гладкой мускулатуры , а на β2-адренорецепторы - расслаб­ление ее тонуса. Таким образом, тонус бронхиальной мускулатуры, и, следовательно, состояние бронхиальной проходимости зависит от сба­лансированности симпатической и парасимпатической иннервации бронхов, а также от соотношения и активности адренорецепторов бронхиального дерева - угнетение β2адренорецепции ведет к преоб­ладанию эффекта стимуляции α-рецепторов и к развитию бронхоспазма. Кроме того, в последние годы появились сведения о суще­ствовании неадренергической ингибирующей системы, действующей как антагонист парасимпатической иннервации на протяжении всего бронхиального дерева. Конкретные механизмы действия неадренер­гической иннервации еще не установлены.

Имеет значение и состояние центральной нервной системы. Во-первых, она контролирует действие вегетативного отдела нервной си­стемы. Во-вторых, воспалительный процесс в бронхиальном дере­ве может стать источником патологической импульсации, ведущим к формированию очага парабиотического возбуждения в центральной нервной системе, в частности центров вегетативной иннервации, регулирующих тонус мускулатуры и секрецию бронхиальных желез. Кроме того, состояние центральной нервной системы имеет суще­ственное значение в регуляции тонуса бронхиальной мускулатуры, де­ятельности мукоцилиарного аппарата. Эмоциональные реакции отри­цательной направленности, нервное и физическое переутомление, ятрогения, расстройства в сексуальной сфере, особенности личности больного, органические поражения нервной системы могут приводить к развитию приступов удушья.

Реализация измененной реактивности бронхов в ответ на дей­ствие внутренних или внешних раздражителей осуществляется мест­ными клеточными и гуморальными реакциями. Центральной клеткой местного реагирования является тучная клетка. Кроме нее в реакции принимают участие базофилы, эозинофилы, нейтрофилы, тромбоци­ты, альвеолярные макрофаги, лимфоциты, эндотелиальные клетки. Тучные клетки и другие участники реакции обладают большим набо­ром биологически активных веществ, регулирующих функцию эффекторных клеток на раздражение и обеспечивающих в норме адаптацию организма к изменяющимся условиям внешней среды. В условиях патологии эти же вещества приводят к значительным нарушениям.

Биологически активные вещества (БАВ) можно разделить на три группы: 1) заранее синтезированные в клетке - гистамин, эозинофильный и нейтрофильный хемотаксические факторы, протеазы и др.;

2) вторичные или вновь синтезируемые клеткой в процессе осуще­ствления реакции вещества - медленно реагирующая субстанция ана­филаксии, простагландины, тромбоксаны; 3) вещества, образующие­ся вне тучных клеток, но под влиянием выделенных ими активаторов -брадикинин, фактор Хагемана.

Выделяющиеся и образующиеся биологически активные веще­ства вызывают отек слизистой оболочки бронхов, утолщение базальной мембраны и появление в просвете бронхов вязкого секрета - т. е. поддерживают воспалительный процесс в бронхиальном дереве. Вме­сте с тем, взаимодействуя на волокна блуждающего нерва, биологи­чески активные вещества вызывают рефлекторный бронхоспазм.

В стимуляции тучных клеток принимают участие иммунные и не­иммунные механизмы.

Иммунный механизм изменения реактивности бронхиального дерева лежит в основе атопической бронхиальной астмы. При этом попадающий в легкие аллерген взаимодействует с антителами IgE, фиксированными на тучных клетках бронхов. В результате этого реа­гирования (иммунологическая стадия аллергической реакции) про­исходит изменение проницаемости клеточных мембран (патохимическая стадия), связанное с активацией протеолитических ферментов, изменением метаболизма арахидоновой кислоты, соотношения цик­лических нуклеотидов в клетке, содержание ионов Са и др. Проис­ходит усиленное образование в тучных клетках БАВ, выброс их во внеклеточное пространство с развитием реакции тканей-мишеней -гладкая мускулатура, слизистые железы и др. (патофизиологическая стадия).

При неиммунных механизмах происходит стимуляция тучных клеток неиммунными факторами, т. е. нет первой стадии иммунной реакции. Остальные механизмы идентичны в обоих случаях.

При инфекционно-зависимой астме в реализацию бронхоспазма включается промежуточное звено - перибронхиальная воспалитель­ная реакция (инфильтрация нейтрофилами, эозинофилами, лимфо­цитами). Клетки этого воспалительного инфильтрата реагируют с бак­териальными агентами с выделением медиаторов типа лимфокинов, хемотаксических факторов и др. Образовавшиеся медиаторы действу­ют не на гладкую мускулатуру бронхов, а на тучные клетки и макро­фаги, которые выделяют медиаторы второго порядка - гистамин, про­стагландины, лейкотриены и др., которые и реализуют бронхоспазм, гиперсекрецию, отек, т. е. развитие приступа удушья.

Классификация. Г. Б. Федосеев предложил модификацию клас­сификации бронхиальной астмы А. Д. Адо и П. К. Булатова. Эта клас­сификация выделяет:

I. Этапы развития бронхиальной астмы:

1)     Биологические дефек­ты у практически здоровых людей.

2)      Состояние  предастмы.

3)     Кли­нически выраженная бронхиальная астма. 

II. Формы бронхиальной астмы:

1)     Иммунологическая.

2)     2) Неиммунологическая.

III.. Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы:

1)     Атонический, с указанием аллергена.

2)     Инфекционно-зависимый - с указанием инфекционных агентов.

3)     Аутоиммунный.

4)     Дисгормональный - с указанием эндокринного органа, функция которого изменена, и характера дисгормональных изменений.

5)     Нервнопсихический.

6)     Адренергический дисбаланс.

7)     Первично измененная ,. реактивность бронхов

IV. Тяжесть течения: 1) Легкое течение. 2) Течение средней тяжести. 3) Тяжелое течение.                   

V. Фазы течения: 1) Обострение. 2) Затухающее обострение. 3) Ремиссия.

VI. Осложнения:

1)     Легочные: эмфизема легких, легочная недо­статочность, ателектаз, пневмоторакс и др.

2)      Внелегочные: дистро­фия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность и т.

 

Следует отметить, что состояние предастмы не нозологическая форма, а признак угрозы возникновения клинически выраженной бронхиальной астмы. При этом нет еще главного проявления астмы -приступа удушья, но имеет место бронхит с явлениями бронхоспазма (обструктивный) в сочетании с вазомоторными расстройствами верх­них дыхательных путей и/или проявлениями аллергии (в виде кож­ных изменений, медикаментозной аллергии, других аллергических за­болеваний).

С современных позиций выделение состояний "предастма и кли­нически очерченная астма" нерационально: любое проявление гиперреактивности бронхов должно квалифицироваться как бронхиальная астма.

Уровень наших знаний и возможности клинического обследова­ния больных во многих случаях не позволяют с достоверностью уста­новить форму бронхиальной астмы (иммунологическая или неиммунологическая). Об иммунологической форме астмы с определеннос­тью можно говорить при установленной и аллергологически подтвер­жденной атонической бронхиальной астме. В связи с этим указание в клиническом диагнозе формы бронхиальной астмы необязательно.

Как упоминалось раньше, многими авторами оспаривается воз­можность инфекционной аллергии у больных бронхиальной астмой, поэтому лучше говорить об инфекционно-зависимой (а не инфекционно-аллергической) астме.

Первично измененная реактивность бронхиального дерева может быть врожденной или приобретенной. О приобретенной первично измененной реактивности говорят тогда, когда она формируется без участия измененных реакций иммунной, эндокринной, нервной сис­тем. Она характеризуется приступами удушья при физической нагруз­ке, воздействии холода.

У больного бронхиальной астмой возможны комбинации различ­ных патогенетических вариантов, но ведущим, как правило, является какой-то один. Ведущими клинико-патогенетическими вариантами яв­ляются атопический и инфекционно-зависимый.

Для обострения бронхиальной астмы характерно увеличение ча­стоты дыхательных симптомов, их продолжительности, необходимость более частого применения бронхолитиков короткого действия, ухуд­шение показателей бронхиальной проходимости.

Оценка тяжести бронхиальной астмы основывается на клиниче­ских проявлениях (частота и продолжительность проявлений "дыха­тельного дискомфорта" и приступов удушья в дневное и ночное вре­мя) и определении бронхиальной проходимости (форсированная жиз­ненная емкость легких за 1 сек - ФЖЕЛ' или объем форсированного ыдоха за 1 сек - ОФВ', максимальная скорость воздушного потока на выходе по данным пикфлоуметрии - ПФМ). Учитывается вариа­бельность изменения бронхиальной проходимости в течение суток (ут­реннее снижение показателей в сравнении с вечерними - в норме +10%).

Легкое течение:

- отсутствуют клинически выраженные приступы удушья;

- симптомы "дыхательного дискомфорта" возникают эпизодичес­ки, носят кратковременный характер, отмечаются 1-2 раза в неделю;

- ночные симптомы не чаще 1-2 раз в месяц;

- межприступный период бессимптомный;

- ПФМ > 80% должного значения;

- вариабельность бронхиальной проходимости < 20%. Критерий легкой степени бронхиальной астмы не наличие при­ступов удушья, а возникновение на кратковременный период некото­рых дыхательных симптомов, в первую очередь кашля. Течение средней тяжести:

- развернутые приступы удушья > 2 раз в неделю;

- ночные симптомы > 2 раз в месяц;

- обострения могут вызывать нарушения активности, сна;

- необходимость ежедневного приема бронхолитиков короткого действия;

- ПФМ 80-60% от должного, восстанавливается до нормы после ингаляции бронхолитиков;

- вариабельность 20-30%.

Появление развернутых приступов удушья свидетельствует как минимум о средней тяжести течения астмы. Тяжелое течение:

- ежедневные приступы удушья;

- частые ночные симптомы (и приступы);

- ограничение физической активности;

- постоянное применение бронхолитических препаратов;

- ПФМ < 60% от должного и не восстанавливается до нормы после ингаляции бронхолитиков;

- вариабельность > 30%.

Клиника. Ночные или утренние хрипы в груди - почти универ­сальный, а хрипы после физической нагрузки - хороший диагности­ческий признак астмы.

Основным клиническим проявлением бронхиальной астмы яв­ляется типичный приступ экспираторного удушья, характеризующийся пароксизмально возникающей обратимой обструкцией бронхов. Боль­ные во время приступа занимают характерное положение с наклоном уловища вперед и упором на руки с фиксацией плечевого пояса. Во время приступа отмечается непродуктивный кашель и слышно свис­тящее дыхание с дистанционными хрипами. Во время приступа отме­чаются признаки эмфизематозного вздутия легких, при перкуссии -над легкими коробочный звук, нижние границы легких опущены, под­вижность легочного края резко уменьшена, при аускультации на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие свистящие, пищащие (реже жужжащие) хрипы, преимущественно на выдохе, что свидетельствует о поражении мелких бронхов.

Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы отли­чаются особенностями проявления приступа удушья и его возникно­вения. Приступы удушья при атоническом варианте связаны с быст­ротой и обратимостью В-зависимых Е-глобулиновых аллергических реакций. Для них характерно быстрое развитие экспираторного уду­шья, возникающего без очевидной причины на фоне хорошего само­чувствия. Нередко развернутому приступу удушья предшествуют про-дромальные явления: появление зуда в носу, носоглотке, зуд глаз, чув­ство заложенное™ в носу или обильное жидкое отделяемое из носа, приступы чихания, может быть кожный зуд. Приступ удушья начина­ется с сухого непродуктивного кашля, отсутствовавшего до того, а за­тем быстро развивается экспираторное удушье различной интенсив­ности. Приступы удушья при атопической астме сравнительно быст­ро купируются применением симпатомиметиков (чаще внутрь или в ингаляциях) или внутривенным введением эуфиллина. По окончании приступа отделяется небольшое количество светлой, вязкой, слизис­той мокроты, и в межприступном периоде больные чувствуют себя практически здоровыми людьми: полностью восстанавливается сво­бодное дыхание, исчезают хрипы. Приступы могут быстро купиро-ваться после прекращения контакта с аллергеном (если возможно его удаление).

Инфекционно-зависимая астма связана с бронхиальной инфекцией (вирусной, бактериальной, грибковой). Этот вариант заболевания раз­вивается чаще в зрелом возрасте, обычно на фоне длительного суще­ствовавшей бронхолегочной инфекции (что хорошо устанавливается анамнестически). Заболевание протекает, как правило, тяжелее, чем атопический вариант. Приступы удушья возникают в результате ост­рого или обострения хронического воспалительного заболевания ор­ганов дыхания. При этом варианте бронхиальной астмы приступы удушья возникают постепенно, как бы являясь отражением прогрес-сирования обструктивного бронхита, протекают тяжелее, продолжи­тельность их дольше, они хуже купируются симпатомиметиками и эуфиллином. Но даже после прекращения приступа удушья в легких стается жесткое дыхание и сухие хрипы на выдохе, кашель у таких больных постоянный, нередко со слизисто-гнойной мокротой. У боль­ных инфекционно-зависимой астмой нередко имеется патология верх­них дыхательных путей - синуиты, гайморит, полипы носа. Следует сказать, что у ряда больных приступы удушья возникают впервые на фоне или вскоре после вирусной инфекции верхних дыхательных пу­тей, в том числе гриппа, и порою заболевание в таких ситуациях при­обретает очень тяжелое течение.

Приступы удушья при нервно-психическом варианте бронхиальной астмы возникают в результате отрицательных эмоций, нервно-пси­хического стресса, на фоне истощающей учебной или трудовой на­грузки, расстройств в сексуальной сфере, ятрогении. Определенное значение могут иметь органические поражения центральной нервной системы, травмы и заболевания головного мозга.

Для дисгормонального варианта, связанного с нарушением функ­ции половых гормонов, характерно развитие приступов удушья у жен­щин в предменструальном периоде и в климактерическом состоянии.

Основным проявлением аспириновой астмы является развитие приступов удушья на прием аспирина или других нестероидных про­тивовоспалительных средств.

Крайним проявлением бронхиальной астмы является астмати­ческое состояние (астматический статус). Причины развития астмати­ческого статуса многообразны, но основными из них являются:

- передозировка симпатомиметиков (бесконтрольный их прием более 6 раз в сутки);

- внезапное прекращение приема глюкокортикоидов;

- контакт с аллергеном (особенно с большой его концентрацией);

- обострение воспалительного процесса (особенно бронхолегочного);

- нервно-психическое или физическое перенапряжение;

- климато-погодные факторы (изменение барометрического дав­ления, сырая, влажная и холодная погода, большая концентрация пыли и др.);

- неправильное проведение специфической гипосенсибилизации и др.

Иногда причину развития астматического статуса не удается ус­тановить.

А. Г. Чучалин рассматривает астматический статус как "каче­ственно новое состояние, основными патогенетическими механизма­ми которого являются наряду с выраженным бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов и гиперсекрецией слизи- полная блокада -адренорецепторов бронхиального дерева, выраженные гиперкапния, гипоксия, аноксия тканей, полицитемия и синдром острого легочно­го сердца".

Основными клиническими критериями астматического состоя­ния являются: возрастающая резистентность к терапии бронхолити-ками симпатомиметического действия, развитие синдромов "рикоше­та" и "запирания" от их применения, выраженное кардиотоксиче-ское действие симпатомиметиков (сердцебиения, боли в области сер­дца, аритмия, повышение АД); плохая переносимость ранее хорошо воспринимаемого эуфиллина (диспепсические расстройства, головные боли, боли в области сердца).

Важно отметить, что выраженность приступа удушья, его про­должительность не могут быть признаками, определяющими астма­тическое состояние, поэтому неправомочно ставить знак равенства между затяжным или тяжелым приступом удушья и астматическим статусом. Прогрессирующая блокада β2-адренорецепторов приводит к нарушению функции мукоцилиарного аппарата с продукцией вязко­го стекловидного секрета, закрывающего воздухоносные пути. Одно­временно с этим усугубляется отек слизистой оболочки бронхов, уси­ливается спазм бронхиальной гладкой мускулатуры. Дополнительным фактором нарушения проходимости дыхательных путей является экс­пираторный коллапс мелких и средних бронхов в результате повыше­ния внутригрудного давления на выдохе.

Выделяют две формы астматического статуса - анафилактиче­скую и метаболическую. При анафилактической форме ведущим ме­ханизмом нарастающей бронхиальной обструкции является спазм глад­кой мускулатуры, развивающийся очень быстро и быстро приводя­щий к картине острой дыхательной недостаточности. Метаболиче­ская форма астматического статуса формируется постепенно и харак­теризуется медленно прогрессирующим нарастанием обструкции, в основе которой чаще лежит отек слизистой оболочки бронхов и дис-криния. Анафилактическая форма статуса чаще развивается в резуль­тате аллергической реакции на медикаменты, а метаболическая - при развитии синдрома "рикошета" или "запирания". Синдром "рикоше­та" возникает при использовании неселективных симпатомиметиков, когда на фоне блокады β2-адренорецепторов преобладает эффект α-адреностимуляции, выражающийся в тотальном спазме гладкой мус­кулатуры бронхов. Чрезмерное использование селективных адреноми-метиков (стимуляция β2-адренорецепторов) приводит к значительной вазодилатации бронхиальных сосудов, замедлению кровотока, пропотеванию плазмы с развитием отека слизистой оболочки бронхиально­го дерева и нарушению проходимости бронхов - их "запиранию".

В течение астматического статуса выделяют три стадии.

I стадия - стадия относительной компенсации. Она характери­зуется нарастающей бронхиальной обструкцией с повышением вяз­кости секрета, гиповолемией. В клинической картине обращает вни­мание усиление кашля с резким уменьшением количества мокроты, нарастание удушья, при котором характерно усиление интенсивности дистанционно определяемых хрипов при уменьшении их количества в легких при аускультации. Положение больных вынужденное - сидя с фиксированным плечевым поясом и включением вспомогательной дыхательной мускулатуры. Отмечается бледный цианоз, выраженная тахикардия, иногда - аритмия, нередко - повышение АД, снижение диуреза.

II стадия - декомпенсации или "немого" легкого, проявляется выраженным несоответствием между шумным, свистящим дыханием и почти полным отсутствием хрипов в легких, резким ослаблением дыхания или отсутствием его в некоторых участках легкого. Кожные покровы у больных бледно-серые, влажные, тахикардия свыше 120 уда­ров в минуту, аритмия, резкое повышение АД (может быть и значи­тельное снижение АД после повышения его в I стадии). Отмечается возбуждение больного, которое может сменяться апатией.

III стадия - стадия гиперкапнической (гипоксемической) ко­мы. Она характеризуется тяжелой артериальной гипоксемией (РаО2  40 - 55 мм рт. ст.) и резко выраженной гиперкапнией (РаСО2  80-90 мм рт. ст. и выше). В клинике этой стадии превалирует нервно-психиче­ская симптоматика - психоз с дезориентацией во времени и месте, бре­довое состояние или глубокая заторможенность и утрата сознания. Не­редко отмечается диффузный "красный цианоз", резкая потливость, слюнотечение. Дыхание становится все более поверхностным, урежается, при аускультации резко ослаблено, сухие хрипы не выслушива­ются. Нередко наблюдается расстройство сердечного ритма, нарастает артериальная гипотония вплоть до коллапса, могут быть судороги.

При астматическом статусе развивается гиповолемия и экстра-целлюлярная дегидратация, на высоте астматического состояния раз­вивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертыва­ния (ДВС). Факторами риска ДВС-синдрома при бронхиальной аст­ме являются длительность и тяжесть астматического статуса, гормо­нальная зависимость, присоединение инфекции, особенно гнойной.

Диагностика бронхиальной астмы в первую очередь основывает­ся на клинической картине заболевания - выявлении признаков гиперреактивности бронхов, типичного приступа удушья.

Установлению клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы будет способствовать умело собранный анамнез. Так, сведения о наследственной отягощенности по астме или другим аллерги­ческим заболеваниям, повышенной чувствительности к экзоаллергенам, наличие внелегочных аллергических заболеваний (аллергиче­ский вазомоторный ринит, нейродермит, экзема, крапивница) дают основание предположить атопический вариант бронхиальной астмы.

Тесная связь развития и течения заболевания с острыми вирус­ными респираторными заболеваниями, наличием обострения очагов хронической инфекции в дыхательных путях позволяет определить инфекционно-зависимый вариант.

Отмечено, что у многих больных в начальной стадии болезни действует какой-то один патогенетический вариант. В дальнейшем присоединяются другие варианты и определение ведущего патогене­тического механизма становится очень нелегким. Поэтому очень важно при сборе анамнеза выяснить у больного, как начиналось заболева­ние, как протекали первые приступы удушья - что им сопутствовало, что предшествовало, как формировался сам приступ, чем купировался, т. е. важна именно ранняя диагностика бронхиальной астмы, так как на этом этапе наиболее эффективна проводимая терапия.

В диагностике атопической астмы (в меньшей мере - инфекционно-зависимой) существенное место занимает специфическая аллергодиагностика. Она включает в себя аллергологический анамнез, кож­ные аллергические пробы, провокационные аллергические тесты и лабораторные методы.

Правильно собранный аллергологический анамнез позволяет оп­ределить всю совокупность бытовых и профессиональных контактов с аллергеном, сезонность заболевания и предположить наиболее ве­роятные аллергены, вызывающие заболевание.

Кожные аллергические тесты позволяют подтвердить (или отвер­гнуть) предполагаемые антигены. Следует помнить, что проведение проб требует осторожности и внимательности. Для их постановки су­ществуют противопоказания:

- обострение основного заболевания;

- острые инфекционные заболевания;

- обострение хронических заболеваний, декомпенсированные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, печени, заболевания крови;

- туберкулез (в период обострения), ревматизм и другие заболе­вания соединительной ткани, опухолевые процессы и психические заболевания.

Не рекомендуется проводить аллергологическое обследование на фоне лечения глюкокортикоидами и антигистаминными средствами.

При недостаточной четкости результатов кожных проб могут проводиться провокационные пробы - интраназальные, ингаляцион­ные и конъюнктивальные. В то же время постановка их сопряжена с опасностью обострения заболевания (вплоть до развития астматичес­кого статуса).

Из методов лабораторной диагностики могут быть использованы реакция лизиса лейкоцитов, реакция микропреципитации по Уанье, реакция дегрануляции базофилов (тест Шелли), показатель повреж­дения нейтрофилов (по Фрадкину) и другие.

Лечение бронхиальной астмы должно быть длительным и посто­янным. Вместе с тем необходима индивидуализация лечения в зави­симости от формы болезни, особенностей патогенеза и фазы заболе­вания.

Задачей лечения бронхиальной астмы является поддержание мак­симально высокого качества жизни пациентов, длительного сохране­ния вентиляции легких на необходимом уровне.

Достижение такого состояния возможно только при активном участии больного в лечебном процессе. Поэтому необходима доста­точная информированность пациентов о своем заболевании. Больной должен знать о причинах и характере своего заболевания, основных механизмах нарушения бронхиальной проходимости и действии ле­карственных препаратов при этом, должен владеть правильной тех­никой ингаляционной терапии. Очень важно научить больного мето­дам самоконтроля за заболеванием (ведение дневника самонаблюде­ния, мониторирование бронхиальной проходимости при помощи ин­дивидуального пикфлоуметра). Больной бронхиальной астмой должен осознать, что вылечить болезнь в биологическом смысле невозмож­но, но можно эффективно контролировать ее.

Так как у большинства больных бронхиальной астмой заболева­ние связано с экзогенным воздействием на бронхиальное дерево, то в лечебной программе большое значение имеет устранение вредных факторов внешней среды. С этой целью необходимо:

- поддержание чистоты воздуха в жилище;

- борьба с домашней пылью (удаление ковров из спальни, отказ от пуховых и перьевых подушек и матрацев, стирка постельного бе­лья с кипячением и другое);

- отказ от содержания в жилых помещениях домашних живот­ных, птиц, аквариумных рыб;

- гипоаллергенная диета.

Кроме того, необходимо устранение или резкое ограничение не­специфических раздражающих факторов - различные аэрозоли, про­фессиональные воздушные загрязнения, табачный дым. Элементом профилактики обострения астмы является предотвращение респира­торных вирусных инфекций.

Основой медикаментозного лечения бронхиальной астмы в со­ответствии с современным пониманием патофизиологии заболевания является применение препаратов противовоспалительного действия. Эффект действия этих средств проявляется не сразу, но их применение ведет в подавлению воспалительного процесса в бронхах и продолжительному уменьшению симптомов заболевания. Они не купируют приступа удушья, а используются для предупреждения разви­тия бронхоспазма. Поэтому противовоспалительные средства должны применяться при любой форме астмы постоянно, даже при отсутствии клинически очерченных симптомов.

Наряду с противовоспалительным лечением в большинстве слу­чаев имеется необходимость применения лекарственных средств спаз­молитического действия (уменьшающих или отменяющих бронхиаль­ную обструкцию). Эти препараты не воздействуют на сущность бо­лезни (воспаление), а только купируют приступ удушья.

При лечение бронхиальной астмы предпочтительнее вводить ле­карственные препараты путем ингаляций. Это обеспечивает непосред­ственное проникновение препарата в место основного процесса, увеличивает эффективность его действия при меньшей дозе лекарства.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

К ним относятся кромолин-натрий, недокромил натрия, корти-костероиды.

Кромолин-натрий (хромогликат) - тормозит активацию и дегра-нуляцию тучных клеток, эозинофилов, тормозит рефлекторный брон-хоспазм (неврогенный механизм). Оказывает противовоспалительное действие при длительном применении. Предотвращает появление пос-леаллергенного бронхоспазма и бронхиальную обструкцию после фи­зической нагрузки. Выпускается в виде препаратов:

Интал - капсулы с содержанием порошкообразного вещества по 20 мг, для ингаляций с помощью специального ингалятора - "Спин-халер".

Кромоген - аэрозоль в дозаторе по 5 мг/доза. Используется по 1 дозе 4 раза в день.

В качестве побочных эффектов указанных препаратов можно от­метить появление кашля после ингаляции.

Недокромил натрия - новый противовоспалительный препарат, в 4-10 раз превосходящий кромолин-натрий по способности предот­вращать бронхоспастическую реакцию. Механизм его действия свя­зан с ингибированием активации и выхода медиаторов из различных клеток воспаления. Оказывает защитное действие в отношении анти­генных раздражителей, физических и химических факторов, при нейрогенном воздействии. Препарат рекомендуется для длительного при­менения, развитие эффекта - постепенное. Не рекомендуется приме­нять беременным и женщинам в период кормления грудью.

Препарат недокромила натрия - тайлед - аэрозоль в дозаторе -4 мг/доза. По 1 дозе 2-4 раза в день. При тяжелом течении заболева­ния может рекомендоваться временное увеличение дозы в 2 раза в начале лечения (до получения эффекта).

Кортикостероиды (КС) - группа наиболее эффективных проти­вовоспалительных средств. Введение КС перед провокацией аллерге­ном подавляет поздний бронхоспазм, но не действует на раннюю реакцию.

Длительный пероральный или парентеральный (системный) при­ем КС в суточной дозе более 10 мг преднизолона чреват развитием побочных эффектов - синдромом Кушинга, стероидный диабет, васкулит, ожирение, язвы желудочно-кишечного тракта и др. Минимум побочных эффектов на системное введение КС отмечается при ко­ротком курсе лечения. Поэтому такая схема введения целесообразна при выраженном обострении астмы. При необходимости длительного перорального приема глюкокортикоидов при бронхиальной астме ча­стоту и выраженность побочных эффектов можно уменьшить при на­значении их с интервалом через день. Такая схема основана на том, что антиастматический эффект КС длится 48 часов, а подавление ими гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы проходит через 24 часа. Поэтому лечение проводят приемом двойной дозы парепарата 1 раз в два дня.

Местное применение КС - ингаляционные формы - дает значи­тельно меньше побочных эффектов. Вместе с тем ингаляционные глюкокортикоиды не способны купировать приступ удушья.

В лечении бронхиальной астмы следует отдавать предпочтение ингаляционным стероидам, даже если некоторым больным их будет недостаточно. В таких случаях высокие дозы ингаляционных стероидов следует сочетать с низкими дозами пероральных КС. При дли­тельном приеме ингаляционных КС обострение астмы предпочтитель­нее лечить короткими курсами пероральных (или парентеральных) КС. Схема лечения ингаляционными кортикоидами предусматривает дос­таточно высокую начальную дозу с последующим ее снижением.

Препараты ингаляционных КС:

Беклометазона дипропионат (бекотид, беклокорт, альдецин, бекломет, беклазон) 50 и 250 мкг/доза.

Будесонид (пульмикорт) 50 - 200 мкт/доза. Применяются 2-4 раза в день, дозы 200 - 1000 мкг/сутки (в тяжелых случаях до 2000 мкг/сутки).

Ингакорт (флунизолид) 0,25 мг/доза. Применяется по 2 дозы 2 раза в день. Побочные явления: кандидоз полости рта, дисфония (охриплость голоса). Опасность развития кандидоза значительно уменьшается при полоскании полости рта сразу после ингаляции.

СРЕДСТВА СПАЗМОЛИТИЧЕСКОГО (БРОНХОЛИТИЧЕСКОГО) ДЕЙСТВИЯ

К ним относятся симпатомиметики, метилксантины, антихоли-нергические препараты.

Симпатомиметики предотвращают развитие немедленной брон-хоконстрикции, но не предупреждают замедленную (позднюю) аст­матическую реакцию.

Ингаляции симпатомиметиков должны применяться не чаще 3-4 раз в день. Регулярное длительное использование симпатомиметиков может привести к ухудшению течения астмы.

Симпатомиметики по действию на адренорецепторы разделяют на:

1) стимуляторы а- и β1-2-адренорецепторов: адреналин, эфедрин;

2) стимуляторы β1-2-адренорецепторов: изадрин, эуспиран, ново-дрин и др.;

3) селективные β2-адреностимуляторы: алупент, астмопент, беротек.

При избыточном применении неселективных адреностимуляторов может развиться синдром "рикошета" - усиление бронхоспазма в результате накопления продуктов метаболизма адреномиметиков, вы­зывающих блокаду β2-адренорецепторов. Для лечения бронхиальной астмы более эффективно использование селективных β2-адрености-муляторов, обеспечивающих выраженное бронхолитическое действие при почти полном отсутствии кардиотоксического действия. Однако и их использование в больших количествах приводит к обратному эф­фекту - усилению обструкции в результате синдрома "запирания" (отек слизистой оболочки бронхов вследствие выраженной вазодилатации). В период обострения бронхиальной астмы усиливается кардиотоксическое действие симпатомиметиков. Следует помнить, что с возрас­том (особенно у пожилых и старых больных) чувствительность к β-адреностимуляторам снижается, в то же время усиливается аритмогенное действие адреномиметиков. Механизм бронхолитического действия этих препаратов связан с повышением внутриклеточного со­держания цАМФ. Действуют β-адреномиметики преимущественно на рецепторы мелких бронхов. В настоящее, время появились β2-миметики пролонгированного действия (до 12 часов) - сальмотерол, формотерол. Они должны быть наиболее эффективны для предотвраще­ния ночного удушья, однако место их в лечении астмы еще не уста­новлено.

Антихолинергические препараты блокируют мускариновые рецеп­торы в бронхах, снижают стимуляцию блуждающего нерва, тем са­мым способствуют бронходилатации.

Среди холинолитиков наиболее распространенным препаратом является атропин и другие алкалоиды этой группы. В обычных дозах эти средства обладают выраженными побочными эффектами -уменьшают секрецию и сгущают бронхиальный секрет, и поэтому само­стоятельного значения в лечении бронхиальной астмы не имеют. Счита­ется, что холинолитики действуют преимущественно на крупные бронхи.

В клинической практике используются комбинированные лекар­ственные средства, содержащие в своем составе алкалоиды группы атропина: солутан, антастман, астматол. Лучшим препартом этой груп­пы является атровент (аэрозоль 20 мкг/доза), который применяется по 2 вдоха через 6-8 часов. Созданы препараты комбинированного действия: сочетание β2 -агониста с антихолинергическим средством:

Беродуал (фенотерол + ипратропиума бромид).

Дитек - аэрозоль, сочетающий бронхолитический и противовос­палительный эффект (фенотерол + динатрия хромогликат).

Ксантиновые (метилксантиновые) препараты - теофиллин, эуфиллин, дипрофиллин - являются ингибиторами фосфодиэстеразы, замед­ляя дегрануляцию цАМФ, тучных клеток и базофилов, предотвраща­ют спазм бронхиальной мускулатуры. Кроме того, метилксантины бло­кируют аденозиновые рецепторы, вероятно, ингибируют мобилизацию внутриклеточного Са^, стимулируют выделение катехоламинов над­почечниками, активность цилиарной системы бронхов и тормозят вли­яние простагландинов на бронхи.

В последние годы появились препараты теофиллина пролон­гированного действия (ретафил, теопек, теодур, филаконтин и Др.). С их помощью можно более стабильно поддерживать эффектив­ную концентрацию препарата в крови и снизить их токсический эф­фект. Пролонгированное действие указанных медикаментов имеет особое значение для профилактики ночных приступов удушья, так как терапевтическая концентрация теофиллина поддерживается в течение 10 - 12 часов. Пролонгированные препараты способны предупредить приступ удушья в ответ на физическую нагрузку.

В отличие от симпатомиметиков метилксантины минимально уг­нетают раннюю реакцию бронхов на антиген, но вызывают почти пол­ную блокаду поздней астматической реакции.

Эффект ксантинов зависит от концентрации вещества в плазме крови: отчетливая бронходилатация отмечается только при концент­рации от 10 мг/л до 20 мг/л. Превышение этой концентрации, осо­бенно выше 35 мг/л, приводит к значительному усилению побочных эффектов. К последним относятся тошнота, рвота, изжога, понос, го­ловная боль, раздражительность, бессонница, лихорадка, гипоглике­мия, гипотензия, сердечные аритмии, судороги, нарушение мозговых функций и даже смерть. Такие симптомы, как нарушение функций желудочно-кишечного тракта, бессонница и сердечные аритмии, мо­гут возникать и при терапевтических концентрациях препарата в кро­ви. Важно помнить, что нет линейной связи между дозой и сыворо­точной концентрацией (увеличение дозы на 25% может привести к 50%-ному повышению концентрации в крови).

Доза ксантинов должна быть снижена:

- при заболеваниях печени;

- при правожелудочковой сердечной недостаточности;

- при вирусных инфекциях.

У курильщиков доза ксантинов должна быть повышена.

Кроме того, для профилактического лечения бронхиальной аст­мы могут использоваться препараты из группы протекторов тучных клеток - кетотифен, задитен. Это антигистаминовые средства, они воздействуют на раннюю и позднюю бронхоспастическую реакцию, предотвращают развитие блокады β2-адренорецепторов. Основные по­бочные эффекты - седативное действие, стимуляция аппетита, увели­чение массы тела.

Кетотифен (задитен) - капсулы и таблетки 0,001. Применяются длительно по 1 мг 1-2 раза в день.

Тактика лечения бронхиальной астмы основывается на оценке тя­жести течения астмы, показателей бронхиальной проходимости. Так, уменьшение значений пикфлоуметрии ниже 50% от индивидуальной нормы говорит о тяжести обструкции. Значения ПФМ меньше 100 л/мин свидетельствуют о необходимости срочной госпитализации. Колеба­ния ПФМ в течение дня более 20% являются показателем недоста­точного контроля заболевания.

Для эффективного лечения бронхиальной астмы необходимо обя­зательное прекращение курения.

При аллергической астме вне периода обострения (при установ­ленном аллергене) показана специфическая гипосенсибилизация.

Больному с редкими и легкими проявлениями астмы в виде эпи­зодов дыхательного дискомфорта не чаще 1 раза в неделю не требует­ся постоянного лечения, достаточно симптоматического приема бронходилататоров короткого действия внутрь или в ингаляциях.

Более частые симптомы и (или) продолжительная обструкция (по данным ПФМ или другим) требуют постоянного лечения. Важ­ные показатели степени тяжести астмы - нарушение сна, ограниче­ние дееспособности (работа, учеба, игры) из-за дыхательных симпто­мов.

Соответственно тяжести течения Международным соглашением по диагностике и лечению бронхиальной астмы выделяют 4 ступени з лечении заболевания. Стабилизация течения астмы, исчезновение симптомов являются основанием для перевода фармакологического лечения на более низкую ступень. Отсутствие эффекта или ухудше­ние в течении астмы являются показанием для перехода на более вы­сокую ступень лечения.

Ступень I - легкое течение астмы:

- симпатомиметики короткого действия при необходимости, но не чаще 3-4 раз в неделю;

- спазмолитики (β2-агонисты) или интал перед физической на­грузкой, предстоящим воздействием аллергена, перед выходом на хо­лод (можно использовать комбинированный препарат дитек).

Ступень II- астма средней тяжести:

- обязательное ежедневное применение противовоспалительных препаратов: кромолин-натрий, недокромил натрия или ингаляцион­ных КС по 200 - 500 мкг/сутки;

- при необходимости доза ингаляционных стероидов может быть увеличена до 400 - 750 мкг/сутки;

- ингаляционные β2-агонисты короткого действия, вводимые "по требованию", но не чаще 3-4 раз в день;

- возможно применение пролонгированных бронхолитиков. Ступень III- астма средней тяжести, но с частыми ночными симптомами:

- ингаляционные КС ежедневно 800 - 1000 мкг/сутки (более 1000 мкг - только под наблюдением специалиста);

- пролонгированные теофиллины, пероральные рд-агонисты дли­тельного действия, возможно - ингаляционные холинолитики;

- ингаляционные (β2--агонисты короткого действия "по требова­нию", не чаще 3-4 раз в день.

Ступень IV- тяжелая астма:

- ингаляционные КС 800 - 1000 мкг/сутки и более (до 2000 мкг/ сутки);

- пролонгированные теофиллины и/или (^-адреномиметики;

- ингаляционные β2 -агонисты короткого действия, ингаляцион­ные холинолитики не чаще 3-4 раз в день;

- системные глюкокортикостероиды (внутрь или парентерально).

Для восстановления бронхиальной проходимости назначают так­же отхаркивающие средства, способствующие уменьшению вязкости мокроты. Наиболее эффективны при астме препараты йода (при ус­ловии хорошей переносимости).

При инфекционно-зависимой астме и только при наличии яв­ных признаков активной инфекции могут применяться антибактери­альные препараты. Следует отметить, что антибиотики показаны боль­ным бронхиальной астмой значительно реже, чем их назначают.

В комплексной терапии бронхиальной астмы в последние годы с успехом применяются методы экстракорпоральной терапии - плазмаферез, гемосорбция, ксеносорбция. С их помощью можно быстро пре­кратить очередное обострение болезни, улучшить переносимость ле­карственных средств, уменьшить их дозу.

В период стабилизации состояния больного атопической астмой должны проводиться:

- элиминационные мероприятия (устранение аллергена);

- специфическая гипосенсибилизация;

- разгрузочно-диетическая терапия;

- спелеотерапия (лечение в соляных шахтах).

При инфекционно-зависимой астме обязательно санирование очагов хронической инфекции. При аспириновой астме может быть проведена десенсибилизация ацетилсалициловой кислотой.

В период ремиссии бронхиальной астмы широко используются методы немедикаментозного лечения: разгрузочно-диетическая тера­пия (РДТ), психотерапия, иглорефлексотерапия, ЛФК, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, баротерапия и спелеотерапия.

Для лечения астмы физического усилия эффективно примене­ние интала, антагонистов кальция. При этой форме астмы КС неэф­фективны.

Выявление аутоиммунных нарушений требует назначения имму-номодуляторов. У больных с выраженными нервно-психическими на­рушениями применяют различные виды психотерапии, иглорефлек-сотерапию, седативные препараты и антидепрессанты.

Лечение астматического статуса строится на следующих основ­ных принципах:

- минимум лекарственных средств, только жизненно необходи­мые на данный момент медикаменты;

- полная отмена препаратов симпатомиметического действия (если они использовались в лечении), отказ от их применения как средств для оказания первой помощи;

- обязательное назначение глюкокортикостероидов.

Медикаментозная терапия складывается из следующего:

- глюкокортикоиды,

- борьба с обезвоживанием,

- устранение бронхоспазма,

- коррекция кислотно-щелочного состояния,

- оксигенотерапия.

Глюкокортикоиды применяются одновременно парентерально (внутривенно) и внутрь. Доза КС для парентерального применения определяется клинической картиной. Однократная начальная доза КС (в пересчете на преднизолон) для внутривенного введения при I ста­дии астматического статуса - 60 - 90 мг, при II стадии - 90 - 120 мг, при III стадии - 120 - 150 мг.

При отсутствии или недостаточности эффекта (сохранение брон­хоспазма) через 0,5 - 1 час преднизолон вводится повторно в вену в той же дозе или в большей. Терапия КС проводится до полного ку­пирования астматического статуса. Так как при парентеральном вве­дении происходит обязательное связывание КС с белками крови, что как минимум наполовину снижает клинический эффект, то необхо­димо одновременно назначать КС перорально в суточной дозе 40 - 60 мг и более (в зависимости от тяжести течения астмы, предшествую­щего приема гормонов и др.). Целесообразно при сочетании путей введения использовать разные группы КС.

Выход больного из астматического статуса является показанием для снижения дозы КС. Тактика отмены (снижения) дозы КС такова:

ежедневное в течение 3-5 дней уменьшение дозы внутривенно вво­димого гормона наполовину с полной отменой. После этого также в течение 3-5 дней отменяется пероральный прием гормонов. Если уменьшение дозы КС сопровождается появлением признаков заболе­вания - переходят к подбору поддерживающей дозы препарата для дальнейшего лечения.

Для борьбы с обезвоживанием, с целью усиления бронхиальной экссудации и улучшения тканевого обмена назначается введение дос­таточного количества жидкости - регидратация тканей. Лучше исполь­зовать 5%-ный раствор глюкозы и физиологический раствор. В тече­ние первых суток лечения вводится 3-4 литра жидкости. Для улучше­ния микроциркуляции и предотвращения развития ДВС-синдрома вводимые растворы гепаринизируют из расчета 5000 ЕД гепарина на 1 литр жидкости. При появлении эффективного кашля (с хорошим отхождением мокроты) и устранении бронхиальной обструкции ре­гидратация прекращается.

Ликвидация бронхиальной обструкции при астматическом ста­тусе достигается применением препаратов метилксантинового ряда -эуфиллина. Начальная доза внутривенно струйно 5-6 мг/кг. После этого проводится внутривенное капельное введение препарата в дозе 0,9 мг/кг/час до улучшения состояния, а затем в той же дозе в тече­ние 6-8 часов. Суточная доза эуфиллина может достигать 2 г (но не более). При сочетании астматического статуса с артериальной гипертезией могут быть рекомендованы ганглиотики (5%-ный раствор пен-тамина по 0,3 - 0,5 мл п/к или в/в).

Появление резко выраженного токсического эффекта при при­менении эуфиллина (головная боль, тошнота, рвота, боли в области сердца) может быть основанием для назначения глюкозо-новокаино-вой смеси (5%-ный раствор глюкозы 150-200 мл + 0,25%-0,5%-ный раствор новокаина 30-50 мл) для внутривенного применения.

Разжижение мокроты при астматическом статусе лучше всего достигается назначением йодистого калия (3%-ный раствор внутрь или 10%-ный раствор в/в - 5-10 мл). Отхаркивающие средства муколитического действия при астматическом статусе противопоказаны.

Для астматического статуса свойственно развитие дыхательного и метаболического ацидоза. Поэтому необходим контроль за рН кро­ви (должная величина не менее 7,3). Устранение ацидоза достигается назначением щелочных растворов, парентеральное применение кото­рых возможно только под контролем рН, так как алкалоз значитель­но более губителен для клеток организма, чем ацидоз. При невозмож­ности динамического контроля за рН крови уменьшения ацидоза мож­но добиться или приемом щелочных растворов внутрь, или введени­ем их в клизме (особенно у больных в бессознательном состоянии).

Оксигенотерапия - важный фактор в лечении астматического ста­туса, но следует помнить, что эффект ее будет зависеть от состояния бронхиальной проходимости.

Лечение больных с III стадией астматического статуса должно проводиться в условиях реанимационного отделения, так как в этих случаях необходим чаще всего перевод больного на искусственную вентиляцию легких, промывание (лаваж) бронхов с отсасыванием бронхиальной слизи, нередко - длительная перидуральная блокада, фторотановый наркоз.

Хостинг от uCoz