Обморок - это внезапное
кратковременное нарушение сознания,
возникающее вследствие малокровия
головного мозга. В иностранной литературе
для обозначения этого патологического
состояния чаще применяют термин «синкопе».
Этиология
и патогенез. Обморочные состояния
наблюдаются часто и обычно рассматриваются
как легкие проявления сосудистой
недостаточности. Между тем следует помнить,
что эти состояния могут быть первым
проявлением тяжелых заболеваний
внутренних органов или нервной системы и
связаны не только с сосудистой
недостаточностью, но и с нарушением
деятельности сердца, первичными
заболеваниями головного мозга,
интоксикациями и т. д. Общепризнанной
классификации обморочных состояний нет. В
нашей стране наибольшим признанием
пользуется этиологическая классификация,
предложенная А, М. Коровиным и Г. А Акимовым
(1970), которые выделяют следующие виды
обмороков; 1) вазомоторные (протекающие по
типу острой сосудистой недостаточности); 2)
вагусные (с замедлением ритма, а иногда даже
с остановкой сердца); 3) возникающие в
результате нарушения гомеостаза; 4)
сердечные (вследствие нарушения сердечной
деятельности) .
Чаще
всего (в 80 - 85% случаев) обморочные состояния
вызываются первыми двумя причинами и
обычно являются следствием расстройства
вегетативной регуляции сосудов, ведущего к
перераспределению крови и недостаточному
снабжению ею мозга. Именно этим обусловлены
кратковременные потери сознания,
возникающие при: 1) резкой перемене
положения (в частности, при быстром
переходе из горизонтального положения в
вертикальное); 2) длительном стоянии; 3)
сильном натуживании (во время
мочеиспускания, дефекации, большой
физической нагрузки); 4) отрицательных
эмоциях (при входе в анатомический театр,
виде крови, подкожных или внутривенных
инъекциях, неприятных известиях и других
стрессовых состояниях); 5) болевых ощущениях
(печеночной, почечной и кишечной коликах И Т.
Д.).
К этой
группе отчасти можно отнести синкопальные
состояния, возникающие при гипервентиляции,
задержке дыхания, частом резком кашле и
чиханье. Обморочные пароксизмы,
обусловленные нарушением гомеостаза,
возможны при различных интоксикациях (эндо-
и экзогенных), гипогликемическом синдроме,
голодании, гипокальциемии.
«Сердечные»
обмороки наблюдаются при аортальных
пороках, блокаде сердца (как одно из
проявлений синдрома Морганьи - Адамса -
Стокса), пароксизмальной тахикардии или
тахиаритмии.
Кроме
того, обмороки могут возникать при
кровотечениях (желудочно-кишечных, в
связи с внематочной беременностью и др.),
уменьшении содержания кислорода во
вдыхаемом воздухе, вертебро-базилярной
церебрально-сосудистой недостаточности,
последствиях закрытых травм черепа,
патологии вестибулярного аппарата (в
частности, синдроме Меньера).
Кроме
этиологических факторов синкопальных
состояний, существуют факторы,
способствующие их развитию. К ним относятся:
1) переутомление, 2) недосыпание, 3)
инфекционные заболевания, 4) неполноценное
питание.. Конечно, это деление несколько
условно. Основными патогенетическими
механизмами при наиболее часто
встречающихся вазомоторных и вагальных
обмороках (в большинстве случаев эти
факторы сочетаются) являются нарушение
тонуса сосудов и повышение тонуса
блуждающего нерва. Имеются сведения о
наличии у этих больных дисфункции
ретикулярной активирующей системы ствола
мозга (В. И. Мажукин, 1978).
Расстройство
сосудистой иннервации (как центральной, так
и периферической) отмечается не только во
время обморочных пароксизмов, но и в
межприступный период. В. С. Заикин (1972) при
помощи реоэнцефалографии обнаружил у этих
больных как неустойчивость тонуса мозговых
сосудов, так и снижение или повышение его, а
также выраженную лабильность вегетативно-сосудистых
реакций. Непосредственно перед обмороком
артериальное давление значительно
снижается. Особенно часто обморок
возникает в случае расширения
периферических сосудов, ведущего к
снижению артериального давления, в
сочетании с сокращением мозговых сосудов и
уменьшением числа и силы сердечных
сокращений. Возникновение этих нарушений
связано с дисфункцией высших вегетативных
механизмов, от которых зависит регуляция
сердечной деятельности и сосудистого
тонуса. У больных со склонностью к
обморочным состояниям наблюдается
функциональная недостаточность системы
гипоталамус - гинофиз -корковое вещество
надпочечников, лимбико-ретикулярного
комплекса, сравнительно часто сочетающаяся
с гиперрефлексией сонного синуса. При
кашлевом синкопе (беттолепсии) основным
патогенетическим фактором является
повышение внутригрудного давления, что
ведет к интракраниальному венозному застою,
уменьшению кровоснабжения мозга, его
гипоксии (И. А. Шамов, 1974; М. Иурин, И. Иванове,
1977; В. Г. Шумилов, 1977, и др.).
«Сердечные»
обмороки различной этиологии (аортальные
пороки, блокада, пароксизмальная
тахикардия, тахиаритмия и др,), так же как и
обмороки, возникающие при кровопотерях,
церебрально-сосудистой недостаточности,
уменьшении парциального давления
кислорода во вдыхаемом воздухе обусловлены
гипоксией мозга, наступающей в результате
нарушения его кровоснабжения.
Клиника.
При обмороке сознание может отключаться
внезапно. Но иногда ему предшествует
полуобморочное состояние,
характеризующееся резкой слабостью,
головокружением, шумом н ушах, ощущением «пустоты»
в голове, онемением конечностей,
потемнением в глазах, зевотой, тошнотой,
бледностью лица, потливостью.
Обморочные
состояния чаще всего возникают в стоячем
положении, гораздо реже в сидячем, и при
переходе больного в лежачее положение, как
правило, проходят. При обмороке кроме
кратковременной потери сознания
наблюдается ряд вегетативно-сосудистых
расстройств: побледнение лица, похолодание
конечностей; кожа покрывается потом; пульс
малый, замедленный, иногда в течение
короткого времени прощупывается с трудом,
наполнение же его на сонных артериях
остается удовлетворительным;
артериальное
давление низкое; дыхание редкое
поверхностное; зрачки иногда расширены, а
иногда сужены, живо реагируют на свет;
сухожильные рефлексы в норме. Обморок
обычно продолжается от нескольких секунд
до одной минут- редко до 2 - 5 мин в связи с
более длительной и глубокой анемией мозга,
чаще при заболеваниях сердца или нарушении
гомеостаза. Продолжительный обморок может
сопровождаться судорожными подергиваниям?!
мышц лица н конечностей, усиленным
слюноотделением.
После
выхода из обморочного состояния у
некоторых больных (преимущественно при
более длительной потере сознания) в течение
нескольких часов наблюдается так
называемое послеобморочное состояние,
которое проявляется слабостью, головной
болью, повышенной потливостью. У лиц,
предрасположенных к обморочным состояниям,
эти явления под влиянием вышеперечисленных
причин могут возникать повторно. В период
между пароксизмами у больных наблюдаются
различные нарушения (астенодепресснвные
проявления, преобладание вегетативных
реакций н т. д.). При помощи функциональнь1х
проб можно выявить скрытую сосудистую
недостаточность н предрасположенность к
предобморочным и обморочным состояниям.
Наиболее демонстративны в этом отношении
следующие функциональные пробы: 1) при
вазомоторных и вагусных обмороках -
каротидная, нитроглицериновая и
никотиновая; 2) при ортостатичесхих -
ортостатическая н никотиновая; 3) при
сердечных - пробы с гипервентиляцней и
Ашнера; 4) при гомеостатических -
ортостатическая, никотиновая, с задержкой
дыхания.
По
данным Ю. И. Быковой (1977), высоко
информативна проба с декомпрессией нижней
половины тела (прн давлении 50 мы рт. ст. в
положении сидя). С ее помощью чаще, чем при
ортостатической пробе и воздействии
умеренных степеней гипоксии в барокамере,
выявляется предрасположенность к
обморочным состояниям, имеющая большое
значение при профессиональном отборе (летчики,
шоферы, водолазы, верхолазы и др.).
Дифф
еренциальная дна гное тик а. Прежде всего
необходимо отграничить: 1) обморок от
эпилептического припадка; 2) обморочные
состояния, вызванные расстройством
вегетативной иннервации, от
кратковременных потерь сознания,
обусловленных органическими заболеваниями
(заболеваниями сердца, легких, первичной
церебральной патологией, кровопотерей,
нарушением гомеостаза и т. д.). Необходимо
отличать обмороки от эпилепсии, так как
последняя сравнительно часто проявляется
вначале (а иногда и довольно длительное
время) лишь обморокоподобными пароксизмами.
Критерии разграничения обморочного и
эпилелтического припадка приведены в табл.
2.
Поставить
диагноз значительно легче н том случае,
если врачу «Скорой помощи» удается собрать
анамиез у родственников, соседей, близких
знакомых больного. Не меньшее значение
анамнез имеет для установления причины
обморочных состояний. Так, если в прошлом
больной страдал ревматизмом, пороками
сердца, приступами пароксизмальной
тахикардии, можно предполагать у него «сердечные»
обмороки.
Обморочные
состояния у больных хронической пневмонией
или бронхитом во время приступа кашля
приводят к мысли о беттолепсии (кашлевом
синкопе). При наличии у больного в анамнезе
травмы черепа, заболеваний головного мозга
можно заподозрить первичную церебральную
патологию, при наличии язвенной болезни -
кровотечение. Следует также узнать, не
вводили ли больному инсулин или другие
сахароснижающие средства, лекарства,
способствующие развитию ортостатнческого
обморока или коллапса (гангтгаоблокирувщие
вещества, метилдофа, октав амиказин и
другие производные фенотиазина и др.).
Установить причину обморока помогает также
физическое исследование больного. Так,
замедление числа сердечных сокращений до 40
в ( мин и меньше свидетельствует о
наличии блокады сердца и, наоборот,
учащение их до 180 - 200 - о пароксизмальной
тахикардии или тахиаритмии. Выраженный
теплый цианоз, набухшие шейные вены,
эмфизема легких являются признаками того,
что потеря сознания связана с легочной
патологией, а судороги при кратковременном
обмороке - с гипокальциемией. Нередко
перкуссия и аускультация сердца позволяют
установить аортальный порок сердца,
который и является причиной обморока.
Однако далеко не всегда удается найти
причину потери сознания во время самого
обморочного пароксизма. В этом случае после
выведения больного из обморока врач «Скорой
помощи» должен рекомендовать ему
обследование у соответствующего
специалиста. Лечение. Для выведения из
обморока, вызванного функциональными
нейроциркуляторныыи нарушениями, в
большинстве случаев достаточно перевести
больного и горизонтальное положение с
приподнятыми ногами (для облегчения
притока крови к головному мозгу), раздеть
его, обложить грелками, хорошо проветрить
помещение. После этого обрызгать лицо и
грудь холодной водой, растереть ноги и руки
Куском сукна или щеткой, дать понюхать вату,
смоченную в нашатырном спирте. Если сразу
после этого к нему не вернется сознание,
нужно ввести подкожно 1 - 2 мл кордиамина или
1 мл 10 1!-раствора кофеина. После
возвращения сознания больного не следует
сразу поднимать (особенно в случае
послеобморочного состояния), а напоить
горячим чаем или кофе, успокоить^ еслр!
слабость, состояние дурноты, потемнение
в глазах, неприятные ощущения в животе,
потливость, гипотензия сохраняются после
обморока в течение 1 ч и более, врач «Скорой
помощи» должен тщательно опросить и
осмотреть больного, чтобы не пропустить
тяжелого органического заболевания (желудочно-кишечного
кровотечения, внематочной беременности,
блокады сердца, гипогликемической комы и т.
д.), первым проявлением которого может быть
обморок. В случае, если это предположение
нельзя категорически отвергнуть, больного
нужно немедленно госпитализировать в
соответствующее отделение больницы.
Прогноз
при вазовагальных обмороках, обусловленных
расстройством вегетативной регуляции, в
отношении жизни, а также в большинстве
случаев и в отношении работоспособности
благоприятный. Однако лица со склонностью к
обморочним состояниям не могут быть
летчиками, машинистами, шоферами,
водолазами, верхолазами, работать возле
станков с вращающимися механизмами,
приводными ремнями и т. д.
Прогноз
при обмороках, -обусловленных
органическими заболеваниями внутренних
органов и нервной системы, зависит от
характера и стадии этих заболеваний.
Профилактика обморочных состояний,
обусловленных вегетативной дисфункцией,
включает мероприятия, направленные на
устранение этой дисфункции (закаливание,
занятие гимнастикой и спортом, режим труда,
отдыха, сна, правильный выбор профессии и т.
д.)- Кроме того, необходимо устранить
факторы, способствующие возникновению
обмороков: переутомление, недосыпание,
нерегулярное и неполноценное питание,
длительное пребывание в стоячем положении (особенно
в душном помещении), сильное натуживание,
гнпервентиляцию, резкие повороты головы и
быстрый переход из лежачего положения в
стоячее, отрицательные эмоции, болевые
ощущения и др.