АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

М.В. Шестакова

Сахарный диабет и артериальная гипертония - две взаимосвязаннные патологии, которые обладают мощным взаимоусиливающим понвреждающим действием, направленным сразу на несколько органов-мишеней: сердце, почки, сосуды мозга, сосуды сетчатки. Основными причинами высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом с сопутствующей артериальной гипертонией являются: ИБС, острый инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, терминальная почечная недостаточность. Установлено, что повышенние диастолического АД (АДд) на каждые 6 мм рт.ст. увеличивает риск развития ИБС на 25%, а риск развития инсульта Ч на 40%. Скорость наступления терминальной почечной недостаточности при некотроли-руемом АД повышается в 3-4 раза. Поэтому крайне важно рано распозннавать и диагностировать как сахарный диабет, так и присоединившунюся артериальную гипертензию, для того, чтобы вовремя назначить сонответствующее лечение и остановить развитие тяжелых сосудистых оснложнений.

Артериальная гипертония осложняет течение как СД 1, так и СД 2. У больных СД 1 основной причиной развития АГ является диабетиченская нефропатия. Ее доля составляет приблизительно 80% среди всех других причин повышения АД. При СД 2, напротив, в 70-80% случаев выявляется эссенциальная гипертония, которая предшествует развинтию самого сахарного диабета, и только у 30% больных артериальная гипертония развивается вследствие поражения почек.

Лечение артериальной гипертонии при сахарном диабете

Необходимость агрессивного антигипертензивного лечения у больных сахарным диабетом не вызывает сомнений. Однако сахарный диабет, представляющий собой заболевание со сложным сочетанием метаболических нарушений и полиорганной патологии, ставит перед врачами целый ряд вопросов:

- При каком уровне АД необходимо начинать лечение?

- До какого уровня безопасно снижать систолическое и диастоли-ческое АД?

- Какие препараты предпочтительно назначать при сахарном дианбете, учитывая системность заболевания?

- Какие комбинации препаратов допустимы при лечении артеринальной гипертонии при сахарном диабете?

При каком уровне АД у больных сахарным диабетом следует начинать лечение?

В 1997 г. VI совещание Объединенного Национального Комитета США по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипернтонии признало, что для больных сахарным диабетом критическим уровнем АД для всех возрастных групп, выше которого следует начиннать лечение, является систолическое АД (Аде) > 130 мм рт.ст. и АДд >85 мм рт.ст. Даже незначительное превышение этих значений у больнных сахарным диабетом увеличивает риск сердечно-сосудистых катанстроф на 35%. В то же время доказано, что стабилизация АД именно на таком уровне и ниже оказывает реальный органо-протективный эффект.

До какого уровня безопасно снижать диастолическое АД?

Совсем недавно, в 1997 г., завершилось еще более крупное исследонвание лНОТ╗ (Hypertension Optimal Treatment study), целью которого было определить, какой же уровень АДд (<90, <85 или <80 мм рт.ст.) необходимо поддерживать для достижения наименьшей сердечно-сонсудистой заболеваемости и смертности. Из почти 19.000 больных, включенных в исследование, 1501 человек составляли больные сахарнным диабетом с АГ. В этом исследовании было показано, что оптинмальный уровень АДд, при котором наблюдалось наименьшее число сердечно-сосудистых катастроф, соответствовал 83 мм рт.ст. Сниженние АДд до этого уровня сопровождалось уменьшением риска развинтия сердечно-сосудистых заболевний на 30%, а у больных сахарным диабетом - почти на 50%. Даже более интенсивное снижение АДд до 70 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом сопровождалось сниженинем смертности этих больных от ИБС.

Вопрос об оптимальном уровне АД стоит и при решении вопроса о прогрессировании почечной патологии. Ранее считалось, что на стандии ХПН, когда большая часть клубочков склерозирована, требуется поддержание более высоких цифр системного АД для обеспечения адекватной перфузии почек и сохранения остаточной фильтрацион-ной функции. Однако анализ результатов последних проспективных исследований показал, что значения АД, превышающие 120 и 80 мм рт.ст., даже на стадии ХПН только ускоряют прогрессирование почечнной патологии. Следовательно, как на самых ранних стадиях пораженния почек, так и на стадии ХПН, для замедления темпов прогрессиро-вания ДН требуется поддержание АД на уровне, не превышающем 120 и 80 мм рт.ст.

Нефармакологические методы коррекции артериального давления

Нефармакологические методы коррекции артериального давления едины как для общей популяции больных с артериальной гипертонией, так и для больных сахарным диабетом, и включают в себя:

1) ограничение потребления соли;

2) режим регулярных физических упражнений;

3) снижение избыточной массы тела;

4) умеренность в употреблении алкоголя;

5) отказ от курения;

6) уменьшение психического напряжения.

Все перечисленные нефармакологические методы коррекции арнтериального давления можно применять как самостоятельную теранпию только у лиц с пограничным уровнем АД (при повышении АД бонлее 130/85 мм рт.ст., но не выше 140/90 мм.рт.ст.). Отсутствие эффекта от проводимых мероприятий в течение 3-х месяцев, или же выявление более высоких значений систолического и диастолического АД у боль-ньсс сахарным диабетом требует безотлагательного дополнения ненфармакологических мер лекарственной терапией.

Выбор антигипертензивного препарата при сахарном диабете

Выбор антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом не прост, поскольку это заболевание накладывает целый ряд ограниченний к применению того или иного лекарственного средства, учитывая спектр его побочных действий и, прежде всего, его воздействие на угнлеводный и липидный обмен. Кроме того, при выборе оптимального антигипертензивного препарата у больного сахарным диабетом всегда необходимо учитывать сопутствующие сосудистые осложнения. Понэтому антигипертензивные препараты, используемые в практике для лечения больных сахарным диабетом, должны отвечать повышенным требованиям:

а) обладать высокой антигипертензивной активностью при мининмуме побочньк эффектов;

б) не нарушать углеводный и липидный обмены;

в) обладать кардиопротективным и нефропротективным дейстнвием.

г) не ухудшать течение других (не сосудистых) осложнений сахарнного диабета.

В настоящее время современные антигипертензивные препараты на отечественном и мировом фармацевтическом рынке представлены семью основными группами.

1. Дчуретики

2. Бета -блокаторы

3. Альфа-блокаторы

4. Препараты центрального действия

5. Антагонисты кальция

6. Ингибиторы АПФ

7. Антагонисты рецепторов к ангиотензину 11

Диуретики

Из этой группы препаратов для лечения АГ у больных сахарным диабетом предпочтение отдается петлевым диуретикам (лазикс, фуро-семид, урегит) и тиазидоподобным препаратам (индапамид Ч и ксипа-мид). Эти препараты не обладают диабетогенным эффектом, не наруншают метаболизм липидов, а также благоприятно воздействуют на пончечную гемодинамику Их можно назначать больным с хронической почечной недостаточностью. Тиазидовые диуретики не рекомендуютнся в связи с их выраженным диабетогенным эффектом, влиянием на липидный обмен и способностью ухудшить почечную гемодинамику

Бета-блокаторы

Предпочтение в лечении АГ при сахарном диабете отдают кардио-селективным бета-блокаторам (атенолол, метопролол (Корвитол*), и др.), которые эффективно контролируют уровень АД, не оказывая ненгативного влияния на углеводный и липидный обмен.

Небиволол (Небилет8) представляет собой высокоселективный бента-1-адреноблокатор последнего, III поколения, модулирующий синтез оксида азота эндотелием сосудов и вызывающий эндотелий-завинсимую вазодилатацию. В мире аналогов препарату не существует.

Индекс блокирования fS\/p^ составляет 288, что в 10-20 раз превышанет аналогичные показатели для других селективных бета-блокаторов.

Небилето обладает антиангинальным, антиишемическим свойствами.

Препятствует ишемическому повреждению миоцитов, индуцирует NO - зависимую дилатацию коронарных артерий. В условиях ишеми-ческого повреждения в эксперименте показал антифибрилляторное действие. Таким образом, Небилет* оказывает кардиопротективныи эффект.

Повышение синтеза NO приводит к нормализации базального тоннуса сосудов, антиагрегантному, антипролиферативному и антикси-дантному эффектам, торможению прогрессирования атеросклероза, улучшает растяжимость артерий, оказывая таким образом, ангиопро-тективный эффект.

Небилето имеет ряд особенностей гипотензивного действия:

1. Высокий процент респондеров и эффективности при монотеранпии у больных с мягкой и умеренной гипертензии - 70-80%.

2. Физиологическое и плавное снижение САД, ДАД и ЧСС.

3. Индекс соотношения лпиковый/остаточный эффект╗ (trough-to-peak) составляет 90%, что является наиболее оптимальным для гипо-тензивных препаратов, свидетельствуя об отсутствии снижения эфнфективности препарата через сутки после приема.

4. В отличие от большинства гипотензивных препаратов отсутствует синдром лотмены╗ при внезапном прекращении лечения: уровень АД и ЧСС медленно возвращаются к исходным значениям.

5. Не вызывает ортостатической гипотензии.

6. Улучшает мозговой кровоток.

7. При длительном применении к препарату не развивается толенрантность.

8. Эффективность не зависит от возраста и пола.

9. Не требуется этап титрования дозы: поддерживающая доза составлянет 2,5-5 мг в сутки 1 раз в день (1/2-1 таблетка 1 раз в день).

10. Прием пищи не влияет на фармакокинетику

По гипотензивной активности 5 мг небиволола соответствуют 100 мг атенолола.

Будучи препаратом комбинированного действия, Небилет* привондит к благоприятным гемодинамическим эффектам, улучшая показатели системной и внутрисердечной гемодинамики и приводя, таким обранзом, к многосторонней разгрузке сердца: повышает сердечный выброс, фракцию выброса, снижает ЧСС, постнагрузку (периферическое сонпротивление сосудов), улучшает систолическую и диастолическую функцию сердца, снижает конечно-диастолическое давление и напрянжение стенки левого желудочка , преднагрузку, улучшает показатели наполнения в диастолу (скорость и объем наполнения).

Клинические испытания показали безопасность и хорошую переносинмость небиволола, в том числе, и при сердечной недостаточности. Пронфиль побочных эффектов сравним с плацебо, в том числе, препарат не вынзывает импотенцию.

Альфа-блокаторы

Альфа-блокаторы (празозин, доксазозин) обладают целым рядом преимуществ перед другими антигипертензивными препаратами в отнношении их метаболических эффектов. Так, эти препараты не только не нарушают липидный обмен, но напротив, уменьшают атероген-ность сыворотки крови, снижая ХС ЛПНП и ТЕ Более того, альфа-блокаторы являются практически единственной группой препаратов, способных снизить ИР тканей, иными словами повысить чувствинтельность тканей к действию инсулина. Этот эффект чрезвычайно ванжен для применения у больных СД 2.

Однако альфа-блокаторы необходимо осторожно применять у больных с постуральной (ортостатической) гипотонией, которая монжет усугубиться на фоне применения этой группы препаратов.

Препараты центрального действия

В настоящее время традиционные препараты центрального дейстнвия (клофелин, допегит), вследствие наличия у них огромного количенства побочных эффектов (седативный эффект, эффект отмены др.), не используют для постоянного лечения гипертонической болезни. Их рекомендуют использовать, в основном, только для купирования гинпертонических кризов. На смену старым препаратам центрального действия пришла новая группа препаратов - агонисты 12 - имидазоли-новых рецепторов (моксонидин лЦинт╗), которые лишены этих побочнных эффектов. Кроме того, новая группа препаратов способна устраннять инсулинорезистентность и, тем самым, улучшать углеводный обнмен, а также способна стимулировать синтез инсулина бета-клетками поджелудочной железы.

Антагонисты кальция

Препараты, относящиеся к группе антагонистов кальция (или бло-каторов кальциевых каналов), не оказывают неблагоприятного возндействия на углеводный и липидный обмен (метаболически нейтральнны), поэтому их без опасений и с большой эффективностью можно применять у больных сахарным диабетом и AT. Однако выбор препанратов из этой группы при сахарном диабете определяется не только их гипотензивной активностью, но и способностью оказывать органо-протективное действие. Антагонисты Са различных групп обладают неодинаковой кардио- и нефропротективной активностью. Антагонинсты Са недигидропиридинового ряда (группа верапамила и дилтиазема Алтиазем* РР) оказывают выраженный защитный эффект на серднце и почки, что проявляется в достоверном уменьшении гипертрофии левого желудочка, снижении протеинурии, стабилизации фильтраци-онной функции почек. Дигидропиридиновые антагонисты Са (группа нифедипина продленного действия: амлодипин, фелодипин, исради-пин) обладают менее выраженными протективными эффектами. А нифедипин короткого действия напротив оказывает неблагоприятное воздействие и на сердце (вызывая синдром обкрадывания и аритмо-генный эффект), и на почки, усиливая протеинурию.

Таким образом, при лечении артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом предпочтение отдают, прежде всего, антагонистам кальция группы дилтиазема (Алтиаземо РР) и верапамила и во вторую очередь - дигидропиридинам продленного действия. Преимущество Алтиазема* РР состоит еще и в том, что препарат эффективно контронлирует не только уровень АД, но и является высокоэффективным аннтиангинальным препаратом.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)

АПФ-ингибиторы (каптоприл, эналаприл (Берлиприл 5*), рамиприл, периндоприл и др.) в последние годы стали наиболее популярнной группой антигипертензивных препаратов в связи с их высокой гинпотензивной активностью и небольшим количеством побочньк эфнфектов. Как и антагонисты кальция эти препараты являются метабонлически нейтральными (не нарушают углеводный и липидный обмен, а по некоторым данным - даже улучшают, устраняя инсулинорезиснтентность и восстанавливая ранний пик секреции инсулина).

АПФ-ингибиторы оказывают наиболее мощный (по сравнению с другими группами гипотензивных препаратов) кардиопротективньш эффект, существенно уменьшая гипертрофию левого желудочка.

АПФ-ингибиторы оказывают самый выраженный (не достигаемый с помощью других препаратов) нефропротективный эффект, снижая протеинурию и стабилизируя фильтрационную функцию пончек. Нефропротективный эффект АПФ-ингибиторов проявляется не только при наличии артериальной гипертонии, но и при нормальном уровне АД, что подтверждает специфичность этого эффекта.

Имеются данные, что АПФ-ингибиторы способны тормозить прогрессирование диабетической ретинопатии, замедляя переход препролиферативной стадии в пролиферативную.

Пожалуй единственным противопоказанием для применения АПФ-ингибиторов у больных сахарным диабетом является двустороннний стеноз почечных артерий. Это осложнение нужно иметь в виду у больных СД 2 с генерализованным атеросклерозом, поэтому таким больным назначать АПФ-ингибиторы следует крайне осторожно.

Таким образом, АПФ-ингибиторы обладают максимальным (по сравнению с другими группами препаратов) нефропротективным, кар-диопротективным, и ангиопротективным эффектами, предупреждая развитие почечной, сердечно-сосудистой патологии и атеросклероза.

Антагонисты ангиотензитивных рецепторов 1 типа

Это совершенно новая группа антигипертензивных препаратов, вошедшая в клиническую практику не более 3-4 лет назад. Результаты многоцентровых рандомизированных плацебо-контролированных исследований указывают на высокую антигипертензивную активнность этих препаратов, сходную с АПФ-ингибиторами, антагонистанми кальция и бета-блокаторами. Эффективность этих препаратов у больных сахарным диабетом в настоящее время изучается в нескольнких крупных многоцентровых международных исследованиях.

Принципы комбинированной антигипертензивной терапии при сахарном диабете

Течение артериальной гипертонии при сахарном диабете, осложнненном диабетической нефропатией, нередко приобретает трудноуп-равляемый характер. У 20-60% больных монотерапия даже самыми мощными препаратами не способна стабилизировать АД на необхондимом уровне (130/85 мм рт.ст). В этом случае для достижения поставнленной цели показано назначение комбинации нескольких антигинпертензивных препаратов различных групп. Показано, что у больных с выраженной почечной недостаточностью (при креатинине сыворотнки >500 мкмоль/л) врачи вынуждены прибегать к комбинации более, чем 4-х антигипертензивных препаратов.

К наиболее эффективным комбинациям препаратов при леченнии артериальной гипертонии при сахарном диабете относят сочентание АЛФ-ингибитора и диуретика, АПФ-ингибитора и антагонинста кальция.

Согласно результатам многоцентровых исследований, успешный контроль артериального давления на уровне, не превышающем 130/85 мм рт.ст., позволяет избежать быстрого прогрессирования сосудистых осложнений сахарного диабета и продлить жизнь больного на 15 - 20 лет.


Хостинг от uCoz