Профессор Аза РАХМАНОВА. Владимир НЕВЕРОВ, доцент.

С.-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Этиология

Эпидемиология

Патогенез

Клиника

Диагностика

Лечение  

Профилактика

Хеликобактериоз (HelicоЬасteriosis) - инфекционное заболевание, вызываемое бактериями, имеющими выра­женную тропность к эпителию желудочного типа, и проявляю­щееся симптомами острого и хронического гастрита, а также язвенной болезни желудка и две­надцатиперстной кишки.

Этиология

Изучение хеликобактериоза началось пос­ле исследований австралийских ученых Б.Маршалла и Дж.Уоррена, которые в 1982-1983 гг. выделили культуры Сompilobakter pylory (в 1989 г. переименован в HelicоЬасter  pylory) от 87% больных язвенной болезнью, 75% больных острыми гастритами и лишь от 1 из 29 человек без патологических измене­ний в слизистой оболочке желудка и двенад­цатиперстной кишки. Тщательно спланированные и проведенные бактериологичес­кие, иммунологические, морфологические, биохимические исследования подтвердили несомненное участие хеликобактеров в этиопатогенезе острых и хронических гастритов, язвенной болезни желудка и двенадца­типерстной кишки.

Возбудитель     хеликобакгериоза HelicоЬасter  pylory - короткая извитая грам-отрицательная бактерия, чаще всего имею­щая 5-образную форму и размеры 2,5-0,4 х 0,5 мкм. На одном из концов микробной клетки расположены 4-5 жгутиков.

Для культивирования необходимы специ­альные среды и микроаэрофильные усло­вия. Штаммы бактерий, выделенные от боль­ных с патологией желудка и двенадцатипер­стной кишки, продуцируют цитотоксин. Хе-ликобактеры обладают способностью к адгезии, но не относятся к внутриклеточным паразитам, так как лишены инвазивных свойств.

Подобно возбудителям кампилобактериоза хеликобактеры относительно устойчивы во внешней среде. При воздействии дезинфектантов гибнут в течение нескольких ми­нут, при кипячении - мгновенно.

Эпидемиология

Хеликобактериоз относится к антропонозам. Источником инфекции является чело­век - больной с манифестной или бессимптомной формой заболевания. Наибольшее число источников инфекции встречается в возрастной группе после 60 лет. В этой группе более 50% населения может быть инфицировано хеликобактером.

Несмотря на то, что предполагаемым ме­ханизмом передачи является фекально-оральный, обнаружить возбудитель в фека­лиях, как правило, не удается. Вместе с тем имеются убедительные доказательства в пользу орально-орального способа переда­чи инфекции. Установлено, что предвари­тельное пережевывание пищи больной ма­терью для своего ребенка резко повышает риск его инфицирования. Хеликобактер был выделен из налета на зубах детей, страдаю­щих рецидивирующей формой хеликобактериозного гастрита. Реализация перорального инфицирования может происходить пищевым, водным и контактно-бытовым пу­тем. Документально подтверждена возмож­ность инфицирования пациентов во время эндоскопии. Вероятность же инфицирова­ния врачей-эндоскопистов составляет 52% по сравнению с 28% в общей группе меди­цинского персонала клиник и 21% в конт­рольной группе соответствующего возрас­та.

Наиболее восприимчивы к инфекции лица с иммунодефицитом.

Учитывая, что обострения хронических заболеваний желудка и двенадцатиперст­ной кишки хеликобактериозной этиологии возникают весной и осенью, можно предпо­лагать усиление передачи возбудителя в эти сезоны.

Патогенез

После проникновения в желудок инфици­рующей дозы возбудителя (10⁴-10⁵ клеток) происходит его адгезия к клеткам желудоч­ного эпителия с максимальной концентра­цией в области межклеточных промежут­ков. Последнее,вероятно, обусловлено хе­мотаксисом бактерий к местам выхода мо­чевины и гемина, которые используются для жизнедеятельности микробов. Расщеп­ляемая уреазой бактерий мочевина пре­вращается в аммиак и углекислый газ, кото­рые создают вокруг колоний микробов за­щитный слой, предохраняющий их от не­благоприятного рН в желудке. Вместе с тем аммиак является одним из факторов, по­вреждающих слизисто-бикарбонатный ба­рьер и слизистую оболочку желудка. К дру­гим повреждающим желудочный эпителий факторам относятся цитотоксин и целый ряд выделяемых бактериями высокоактив­ных ферментов. Жизнедеятельность хели­кобактеров исключительно связана лишь эпителием желудочного типа. Поэтому па­тология двенадцатиперстной кишки (или других отделов кишечника и пищевода), обусловленная хеликобактером, возможна лишь при наличии метаплазии желудочного типа в двенадцатиперстной кишке (или дру­гих отделах желудочно-кишечного тракта).

После адгезии хеликобактеров к эпите­лию желудочного типа может возникнуть 2 варианта течения инфекционного процес­са.

Первый - первичная потенция возбудите­ля, при которой отсутствуют клинические проявления заболевания, однако возможно обнаружение минимально выраженных мор­фологических изменений слизистой обо­лочки. Следствием этого является бессимптомное течение, сопровождающееся бактериовыделением, а в случаях развития выраженного иммунодефицита - возникно­вение симптомов хронического гастрита.

Второй - острый гастрит, сопровождаю­щийся клинической симптоматикой и ха­рактерной морфологией. Отмечается ин­фильтрация слизистой оболочки желудка сегментоядерными лейкоцитами и макро­фагами, которые фагоцитируют часть хели­кобактеров. Следствием этого является вы­деление макрофагами медиаторов иммун­ного ответа: фактора некроза опухоли, интерлейкина-1, цитокиназы. Воздействие их на систему простагландинсинтетаза - про-стагландины способствует усилению вос­палительной реакции.

После стихания острых явлений, как пра­вило, развивается хроническая форма гас­трита. В этом случае слизистая оболочка желудка преимущественно инфильтриро­вана лимфоцитами. Наибольшие морфоло­гические изменения обнаруживаются в антральной части желудка.

Таким образом, хеликобактеры являются основными этиопатогенетическими факто­рами в развитии хронического антрального гастрита (хронический гастрит типа В).

В генезе развития медиогастральной язвы лежит несоответствие между агрессивной способностью желудочного сока и резистентностью слизисто-бикарбонатного ба­рьера и самой слизистой оболочки желуд­ка, поврежденных бактериальными факто­рами.

Связь между инфицированием хелико­бактером и язвенной болезнью двенадца­типерстной кишки можно представить схе­матически следующим образом: поврежда­ющие слизисто-бикарбонатный барьер и слизистую оболочку желудка факторы, вклю­чая повышенную кислотность в пилорическом отделе желудка, вызывают желудочную метаплазию в двенадцатиперстной кишке, затем распространение хеликобактеров из желудка в двенадцатиперстную кишку (в участки желудочной метаплазии), далее раз­вивается активный дуоденит (на фоне им-мунодефицитного состояния и других не­благоприятных факторов), наконец, обра­зуется язва двенадцатиперстной кишки (в происхождении которой основное патоге­нетическое значение имеет усиление агрессивных свойств желудочного сока).

Предполагается также, что хронический хеликобактериозный гастрит является не только фактором риска в развитии язвен­ной болезни, но и рака желудка.

Клиника

Общепринятой клинической классифика­ции хеликобактериоза нет. На основании изученных клинико-патогенетических зако­номерностей можно выделить следующие его формы; 1) острый гастрит (гастродуоденит); 2) хронический антральный га­стрит (гастродуоденит); 3) язвенная бо­лезнь желудка; 4) язвенная болезнь две­надцатиперстной кишки; 5) редкие фор­мы хеликобактериоза (хеликобактериозный эзофагит; энтерит, проктит и т.д.), обусловленные гетеротопией эпителия желудочного типа и обычно сопровож­дающие патологию типичной локализа­ции; 6) бессимптомная форма.

Клиника хеликобактериозной инфекции не имеет каких-либо особенностей, отлича­ющих ее от других острых и хронических заболеваний желудка и двенадцатиперст­ной кишок.

Инкубационный период пои остоом хеликобактериозном гастрите составляет от з до 7 суток.

У большинства больных отмечается диспептический синдром. В половине всех слу­чаев острого хеликобактериозного гастри­та помимо болей или ощущения диском­форта в эпигастрии наблюдаются тошнота и рвота, Температура тела остается нор­мальной, реже субфебрильной. При объек­тивном обследовании: язык обложен бело­ватым налетом, несколько утолщен с отпе­чатками зубов по краям. При пальпации эпигастрия определяется умеренно выра­женная разлитая болезненность. Продол­жительность заболевания -7-14 дней.

У большинства людей, перенесших ост­рую форму хеликобактериозной инфекции, наблюдается переход заболевания в хро­нический поверхностный антральный гаст­рит (или гастродуоденит), протекающий с обострениями, несколько напоминающими картину язвенной болезни двенадцатипер­стной кишки. Доминирующими в клинике обострения заболеваниями являются диспептический и болевой синдромы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцати­перстной кишки, ассоциированные с хели-кобактерами, характеризуются более тяже­лым течением и частыми обострениями, которые провоцируются различного вида иммунодефицитами, курением, злоупотреб­лением алкоголем и др. Среди многочис­ленных осложнений заболевания встреча­ются кровотечение, перфорация и пенетрация язв, рубцовая деформация двенадца­типерстной кишки, пилоростеноз и др.

Обострения хеликобактериозной инфек­ции редких локализаций (пищевод, тонкий и толстый кишечник) обычно сопровождают обострения патологии основной локализа­ции. При этом воспалительный процесс в пищеводе проявляется дисфагией, в ки­шечнике - наклонностью к диарее, метео­ризмом и флатуленцией.

Возможно также бессимптомное течение хеликобактериоза, которое подтверждает­ся лишь обнаружением возбудителя в сли­зистой оболочке желудка. Максимальная продолжительность бактерионосительства в этом случае не установлена. Вместе с тем очевидно, что и данный вариант хеликобак­териозной инфекции может приобрести манифестный характер, трансформировав­шись в хронический гастрит (гастродуоде­нит) при возникновении в организме бактерионосителя тяжелого иммунодефицита.

Прогноз для жизни благоприятный. Ле­тальность в основном связана с осложнен­ными формами язвенной болезни. Прогноз в отношении трудоспособности не всегда удовлетворителен.

 Диагностика

Верификация клинического диагноза воз­можна с помощью прямых и косвенных инвазианых и неинвазивных методов. Исполь­зуемые для этого тесты могут быть объеди­нены в шесть основных групп.

I. Бактериологические: 1) обнаружение бактерий в мазках-отпечатках (темнопольная микроскопия, иммунофлюоресценция);

2) выделение культуры хеликобактера.

II. Иммунохимические (серологические):

обнаружение антител к возбудителю мето­дами ИФА, ИБ, РСК,РНГА, РАЛ.

III. Морфологические: выявление хели­кобактеров в биоптатах при окраске препа­ратов по Романовскому - Гимзе, по Граму, акридиновым оранжевым или серебрением по Уортину-Стерри.

IV, Биохимические: 1) уреазный тест с биоптатами (CLO-test) аэротест, при котором в выдыхаемом воздухе определя­ется содержание аммиака.

V, Изотопные: 1) проводится анализ со­держания в выдыхаемом воздухе количе­ства С¹³ или С¹⁴ после принятия пациентом внутрь мочевины, предварительно меченой указанными изотопами; 2) концентрацию N¹⁵, которым метят мочевину, определяют в моче.

Лечение

В этиогропной терапии острого и обо­стрении хронического антрального гастри­та используются трихопол (метронидазол) по 0,25-0,5 г 3 раза в день и тинидазол (фазижин) по 0,5 г 2 раза в день. Длитель­ность курса - 10-14 дней.

В лечении язвенной болезни желудка пре­паратом выбора является коллоидный суб­цитрат висмута (де-нол, трибимол и др.), который назначается в дозе 120 мг 4 раза в сутки. Длительность курса - 1-2 мес.

Для эрадикации возбудителя болезни бо­лее эффективна комбинация де-нола с три-хополом (или тинидазолом) и амоксициллином (0,5 г 4 раза в сутки) или аугментином, обеспечивающая более чем у 95% пациентов освобождение организма от хе­ликобактера.

В эрадикационной терапии язвенной бо­лезни двенадцатиперстной кишки исполь­зуется комбинация антибиотиков и ингиби­торов протонной помпы (омепразол, пантопразол и др.). Из антибиотиков применя­ют амоксициллин (1,0 г 2 раза в сутки) или аугментин (375 мг 3 раза в сутки), или кларитромицин (клацид) по 0,5 г 2 раза в сутки, или препараты тетрациклина (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки). Длительность курса <'инибиогикои - 10-14 дней. Омопразол назначают в дозе 40 мг утром натощак, продолжительность - 1 мес.

Учитывая упорный характер течения яз­венной болезни, ассоциированной с Н.ру1оп, высокую частоту рецидивов и тяжелых ос­ложнений, в ряде случаев необходима дли­тельная непрерывная патогенетическая те­рапия. С этой целью в течение 2 и более лет могут быть использованы фамотидин по 20-40 мг на ночь или омепразол по 20-40 мг утром.

Профилактика

Учитывая широкое распространение хеликобактериоза в семейных очагах, необ­ходимо не только тщательное соблюдение санитарно-гигиенического режима в семье для профилактики заболевания у всех ее членов, но и проведение у них в части случаев эрадикации возбудителя.