Большие симптомы в гастроентерологии

1. Заброс в полость носа или рта пищи

с форсированным разбрызгиванием ее изо рта (больной давится, брызжет слюной, кашляет, не может проглотить пищу или даже жидкость). Возможна аспирация содержинмого ротоглотки в трахею и развитие аспи-рационной пневмонии.

При хроническом течении болезнь привондит к уменьшению массы тела и даже истонщению. При осмотре выявляются неподвижнность язычка и мягкого нёба, отсутствие гортанного рефлексы и паралич стенки глотнки.

В этих случаях имеет место ротоглоточная или глоточно-пищеводная дисфагия.

Причины: миастения, бешенство, ботунлизм, энцефалит, дифтерия, бульбарный или псевдобульбарный паралич, связанный с осложнениями церебрального атеросклероза. В ряде случаев причинами могут быть токсический зоб, сахарный диабет, алкогонлизм, инфекционный фарингит, ангина, перитонзиллярный абцесс, острый или под-острый тиреоидит, обьемные образования в глотке и гортани, лучевое поражение (рентнгенотерапия по поводу злокачественной опунхоли).

Такие больные должны быть госпитализинрованы, например при подозрении на мианстению - в хирургическую или неврологинческую клинику, при подозрении на бешеннство, ботулизм, дифтерию - в инфекционнную, при наличии токсического зоба и сахарнного диабета - в эндокринологическую и т.д.

2. Пищеводная дисфагия - акт глотания начинается нормально, но вскоре (чаще ченрез 2-5 с) возникает чувство кома за грудинной (пищеводный комок), то есть пища как бы застревает, останавливается в загрудинном пространстве. Иногда больной испытынвает боль или чувство распирания в груди. В основе этого симтома лежит спазм пищенвода. Дисфагия может быть связана с принемом только твердой пищи или твердой и жидкой, может сочетаться с изжогой, срыгиванием (регургитация) съеденной пищи. Боли за грудиной иногда напоминают стенокарндию, они даже могут уменьшиться после приема нитроглицерина и валидола.

Причины пищеводной дисфагии: анатонмические аномалии (дивертикул Ценкера, дивертикулез, шейные остеофиты), наруншение моторики пииюводной стенки (ахалазия, идиопатическое расширение пищевонда; диффузный спазм .пищевода, склерондермия, рефлюкс-эзофагит, старческий пинщевод), опухоли (гиоскоклеточный рак и аденокарцинома пищевода, рак желудка с распространением   пищевод, варикозно раширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка). Надо иметь в виду также инфекционный эзофагит, сидеропении, принем едких веществ (щелочи, кислоты), послеоперационные состояния (стволовая ваготомия и др.), болезнь Крона, метастазы рака, в отдельных случаях лпептическую╗ язву.

Эти больные, несомненно, нуждаются в стационарном дообследовании в специалинзированных клиниках.

Однако в порядке дифференцированного подхода к решению ".опроса рекомендуется уточнить следующее (см. схему):

а) от приема как 1 пищи - твердой или жидкой Ц возникает пищеводная дисфагия;  

б) имеется ли при этом изжога;

в) на каком уровне возникает чувство кома. Диагноз невозможно установить без обнследования, которое позволяет исключить наличие органической патологии и провести соответствующее специализированное курнсовое лечение (СКЛ).

Так, например, при ахалазии кардии нарянду с пищеводной дисфагией имеются загрудинная боль, Срыгивание (регургитация), похудение, кашель. Нередко присоединяютнся аспирационная пневмония, лихорадка и другие интоксикационные симптомы. При ахалазии имеют место отсутствие перистальтики пищевода на всем протяжении и дистальное сужение на уровне нижнего пищеводного сфинктера, определяются раснширенные тени средостения, обнаруживаются уровни жидкости в нем и его дистальное сужение. Терапия ахалазии кардии сонстоит в пневматической дилатации нижнего пищеводного сфинктера, применении спенциальной лекарственной терапии, например введение бутулистического токсина в  область нижнего пищеводного сфинктера;

иногда прибегают к оперативному вмешательству.

На догоспитальном этапе возможность оказания медицинской помощи при такой патологии крайне ограничена, однако неконторым больным с пищеводной дисфагией неотложная терапевтическая помощь может быть оказана. Например, если больной раннее был обследован, диагноз установлен, курсовое специализированное лечение пронведено, определены соответствующие нанзначения в качестве симптоматической терапии лпо требованию╗, то необходимо лишь подтвердить целесообразность их пронведения в данное время.

Например, у больного диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, была ремиссия, но в домашних условиях усилинлись или вновь, возникли субъективные пронявления болезни, то есть рецидивировали симптомы, характерные для этого заболеванния: изжога, ощущение жжения за грудиной и боль, иррадиирующая в шею, а иногда в лопатку. Наряду с изжогой может быть регургитация (заброс кислого, а иногда горьнкого содержимого с примесью пищи в глотнку). Больные нередко испытывают неприятнный привкус во рту. Срыгивание, как правило, возникает после обильного приема пищи, при наклонах вперед из положении лежа с опущенным изголовьем. Также может быть и пищеводная дисфагия, причиной которой обычно являются доброкачественные стрикнтуры пищевода. Часто при этом дисфагия возникает только при проглатывании тверндой пищи, например куска мяса или хлеба. Ее возникновение связывается со значинтельным сужением просвета пищевода (меннее 13мм). Длительно существующая пищенводная дисфагия, при которой нарушается проглатывание жидкости, например слюны, требует тщательного обследования и часто эндоскопического и хирургического вмешательства.

При рефлюкс-эзофагите наряду с изжогой и регургитацией могут иметь место избынточное слюнотечение, охриплость голоса, кашель и даже удушье. Если при этом отсутнствует пищеводная дисфагия, то в порядке неотложной терапевтической помощи необнходимо соблюдать диету, принимать антацидные средства, в основном алюминийсо-держащие, типа фосфалюгеля, маалокса, ремагеля, альмагеля (по 1 дозе через 1,5 ч после еды 3 раза и 4-й раз непосредственно перед сном), мотилиума (по 10 мг 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды), возобновляется курсовое специализированное лечение иннгибитором протонной помпы и реже антагоннистом Н2-рецепторов. Быстрый терапевнтический эффект оказывает также шипучая таблетка зантака (150 или 300 мг на прием в 100 мл воды). Эффект от приема этих средств наступает быстро. Курсовое лечение рефлюкс-эзофагита проводится в зависимости от выраженности деструктивных изменений в пищеводе и состояния других внутренних органов, то есть с учетом сопутствующих заболеваний и эффективности лекарственнной терапии.

Однако этиология эзофагитов, которые также могут протекать с симптомом пищенводной дисфагии, чрезвычайно разнородна, и поэтому разобраться с этим может только специалист. Для этого требуется проведенние соответствующих исследований. Напринмер, эзофагит может быть кандидозным, герпетическим, карозивным (от воздействия кислоты или щелочи), травматическим. Чтонбы назначить обоснованное специализиронванное лечение, требуется проведение сонответствующих исследований. Например, слизистая оболочка может быть поражена ВИЧ-инфекцией, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, грибковыми и другими Х инфекционными агентами. Даже при гистонлогическом и цитологическом исследованнии биоптатов нередко невозможна точная диагностика эзофагита. Например, пациеннтам с подозрением на бактериальный эзонфагит показано выполнение бактериологинческого посева крови, так как бактериемия и сепсис - достаточно частные состояния при бактериальном эзофагите, а идентификанция возбудителя позволяет проводить целеннаправленную антимикробную терапию. Нельзя без дообследования в некоторых случаях исключить эзофагит туберкулезного происхождения, то есть связь эзофагита с микобактериями туберкулеза.

3. Боли в грудной клетке, вызванные заболеваниями пищевода. Наиболее часнтыми причинами болей в грудной клетке, связанных с пищеводом, являются диффузнный спазм пищевода и рефлюкс-эзофагит, но для подтверждения того или иного диагнноза и исключения кардиальных болей и болей, обусловленных поражением позвонночника и грудной клетки, требуется тщантельное обследование. При этом следует иметь в виду, что наиболее частой причиной болей в грудной клетке (за грудиной) являнется ишемическая болезнь сердца. Боли в грудной клетке, обусловленные заболеванниями пищевода, редко являются опасными для жизни и не требуют в отличие от болей коронарного генеза немедленной терапии. В связи с этим, в первую очередь при болях в груди, необходимо предполагать и, соотнветственно, исключать ишемическую болезнь сердца, в частности острый инфаркт мионкарда.

4. Рвота. Рвоте обычно предшествуют тошнота и слюнотечение, она сопровожданется выраженным сокращением брюшных и грудных мышц, а Срыгивание, в отличие от рвоты, характеризуется только внезапным возвращением небольших объемов содернжимого пищевода и желудка в глотку в рензультате расслабления или недостаточноснти перстнеглоточной мышцы. .

Причины:

а) желудочно-кишечные заболевания (органническая непроходимость, псевдообструкнция, перитонит, панкреатит, холецистит и ДР.);

б) инфекционные заболевания (вирусный гепатит, острые инфекционные гастроэнтенриты и колиты);

в) метаболические нарушения (почечная недостаточность, кетоацидоз при сахарном диабете, болезнь Аддисона);

г) заболевания и травмы ЦНС (опухоли, вестибулярные расстройства, энцефалит,

Механизм рвоты и тошноты состоит в воздействии соответствующих лагентов╗ на рвотный центр, расположенный в продолнговатом мозгу. Стимулы к нему подходят по соответствующим эфферентным путям с рецепторных зон различных органов. Слендовательно, симптоматическое лечение при рвоте и тошноте имеет второстепенное знанчение. Важнейшую роль играют ранняя динагностика заболевания и соответствующее лечение с учетом его этиологии и патогененза. Если же диагноз известен и может быть назначена лтерапия по требованию╗, то ее следует проводить обязательно. Например, при гастроэзофагеальной рефлюксной бонлезни следует проводить терапию блокатором протонной помпы (омепразол, париет, лансопразол и др.), прокинетиком (мотилиум, кординакс). При рвоте, связанной с химиотерапией, назначается зофран (протиоорвотный препарат центрального дейнствия, блокирующий серотониновые рецепоры).

При тошноте и рвоте, сочетающихся с полиурией и полидипсией, предполагают наличие метаболических нарушений. Поднтвердить или исключить их можно только с помощью биохимических исследований (увенличение сахара в крови натощак и наличие ацетона в моче и выдыхаемом воздухе поднтверждают сахарный диабет и т.д.). Наличие у больных рвоты и психических нарушений, головных болей, менингеальной симптомантики или мозговой травмы в анамнезе понзволяет предположить сущес1 нование центнральных механизмов, обусловленных вовленчением в патологический процесс продолнговатого мозга и других структур ЦНС. Этим больным с учетом их тяжести и остроты развития симптомов может быть показана срочная госпитализация.

Темп развития тошноты и рвоты также может влиять на тактику ведения больного. Хроническая рвота является характерной для гастропареза (нарушение эвакуации содернжимого при отсутствии механического пренпятствия). В этой ситуации следует иметь в виду прием некоторых лекаре а (например, наркотиков), оперативные вмешательства (например, ваготомия), сахарный диабет и даже идиопатический гастропарез. Аналонгичные псевдообструктивные расстройства могут иметь место на уровне тонкой кишки (псевдообструкция). При этом больные иснпытывают абдоминальные боли, вздутие живота, определяется разлитая пальпатор-ная болезненность. Симптоматическое ленчение включает прием внутрь дебридата (2 таб.) или метеоспазмила (2 габ.), или но-шпы форте (1 таб.).

5. Боли в животе. Абдоминальные боли - характерный признак патологии органов брюшной полости, они часто сочетаются с другими симптомами (тошнота, рвота, поннос, запор и т.д.). Характер болей, данные объективного обследования и результаты традиционных диагностических и лаборанторных исследований (концентрация аминлазы, печеночные пробы, клинический ананлиз крови и др.) позволяют более целенапнравленно проводить обследование и ленчебные действия. Например, увеличение концентрации амилазы в крови и соответнствующая симптоматика (резкие боли в мезогастрии и другие клинические признанки) дают основание диагносцировать остнрый панкреатит и срочно госпитализиронвать больного. Боли в верхней половине живота, рвота и понос характерны для пинщевого отравления одним или несколькими токсинами и для инфекционного заболеванния (острый гастроэнтероколит сальмонеллезной или другой этиологии). Абдоминнальные боли и лихорадка наблюдаются при острых заболеваниях брюшной полости (перитонит, абсцессы разной локализации, сепсис).

6. Диспепсия - дискомфорт или тупые боли в верхней половине живота, нередко к диспепсии относят чувство раннего (быстнрого) насыщения во время еды, тошноту, отрыжки, вздутие живота (метеоризм), раснстройство стула и др.

Наряду с так называемой органической диспепсией, возникающей при большинстве заболеваний органов пищеварения (язвеннная болезнь, опухоли, инвазии, паразитозы и др.), выделяют и функциональную, в том числе идиопатическую диспепсию (парез желудка, псевдообструкция тонкой кишки, синдром раздраженного кишечника и др.). Однако при многих вариантах функциональнной диспепсии можно выявить некоторые органические изменения в системе пищеванрения. Например, при рефлюксно-подобной диспепсии микроскопические измененния в дистальном Отделе пищевода, при язвенно-подобной диспепсии - хронический активный гастрит, гастродуоденит, нередко ассоциированные с helycobakter pylory; при системной диспепсии и синдроме раздранженного кишечника часто имеют место изнбыточная микробная колонизация тонкой кишки, дисбактериоз толстой кишки и катанральный (слабовыраженный воспалительный процесс в тонкой и толстой кишке) энтерит и колит.

Все это дает основания относить данную патологию к функциональным процессам. Например, диагностика синдрома раздранженного кишечника (СРК) основывается на исключении органических заболеваний и наличии следующих симптомов; постояннные или рецидивирующие, но сохраняющинеся в течение 3 месяцев и более абдоминнальные боли,расстройство стула,вздутие живота или чувство распирания, нередко имеются астеноневротические и психоастеннические симптомы (усталость, недомоганние, головные боли, чувство тревоги, повыншенная раздражительность и др.). В зависинмости от ведущего клинического симптома принято различать три основных варианта СРК:

1) с преобладанием диареи: жидкий стул 3-4 раза в день, преимущественно в утреннние часы, неотложные (императивные) понзывы на дефекацию, отсутствие диареи в ночное время;

2) с преобладанием запоров: отсутствие стула в течение 3 и более суток, чередованние запоров с поносами, чувство неполного опорожнения кишечника, стул в виде овечьнего кала,лентообразный;

3) с преобладанием абдоминальных бонлей и вздутия живота, их усиление перед актом дефекации и уменьшение после опонрожнения кишечника.

Хотя представленные клинические симпнтомы выявляются при СРК довольно часто, они не являются специфическими и могут встречаться при многих других заболеванинях кишечника: опухолях, дивертикулезе, бонлезни Крона, язвенном колите и др.

Так, при наличии диареи нельзя исклюнчить псевдомембранозный и другие инфекнционные колиты, целиакию, болезньУипла и др. То есть окончательный диагноз, а следонвательно, рациональное лечение зависят от результата обследования, хотя симптоматинческое лечение на короткий период может быть назначено (при диарее " имодиум, при болях - спазмолитики, при запоре - некотонрые слабительные средства или очистинтельная клизма, при депрессии - амитрип-тилин, при вегетативных расстройствах -эглонил или мезапам, при бессоннице -ивадал). Обследование и курсовое лечение следует проводить в соответствующих станционарах под наблюдением специалиста.

Наиболее характерным заболеванием, при котором наблюдаются боли в правом верхннем квадранте живота (правое подреберье), является желчнокаменная болезнь и ее оснложнения.

Желчная колика - боли в правом верхннем квадранте живота или эпигастральной области, интенсивность которых увеличиванется в течение 5-15 мин, затем она становитнся постоянной и. спустя некоторое время может исчезнуть. При болях нередко имеютнся тошнота, рвота, диарея, изжога, а если присоединяется холецистит или холангит, то имеются лихорадка и другие симптомы, возникновение которых зависит от осложненний (прободение, обтурация камнем холедоха с развитием холангита, перитонита и т.д.).

Осложнения желчнокаменной болезнни: холецистит, холедохолитиаз, холангит, панкреатит, гангрена желчного пузыря, пенритонит, сепсис и др.

При осмотре больных с острым холециснтитом диагностическое значение имеют понложительный симптом Мерфи, лихорадка, лейкоцитоз, НЮА-сцинтиграфия (отсутствие изотопа в желчном пузыре), УЗИ (камни в желчном пузыре и изменение его стенки). Тактика ведения больных ЖКБ.

1. Острый калькулезный холецистит - холецистэктомия, по возможности в ранние сроки от начала заболевания.

2. Холангит/панкреатит - ранняя эндосконпическая ретроградная холангиопанкреато-графия со сфинктеротомией и удалением конкрементов из желчных протоков.

Консервативное лечение: антибиотикотерапия с эмпирическим подбором препарата и внутривенное введение жидкостей.

Чаще всего антибиотикотерапия включает ампициллин (или амоксициллин) в комнбинации с аминогликозидами, а также пиперациллин или фторхинолоны в качестве монотерапии или в сочетании с метронидазолом.

Спектр заболеваний, которые иногда вознникают после холецистэктомии, включает:

рецидив развития или оставление камня в пузырном или общем желчном протоке, паннкреатит, холангит, стеноз фатерова соска или повреждение во время операции желчнных путей и даже дискинезию желчевыводя-щих путей, в основном сфинктера Одди (дисфункция сфинктера Одди). Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) может иметь органинческую (структурную) и функциональную (нанрушение двигательной активности) приронду, то есть со стенозом сфинктера (воспаление, фиброз, гиперплазия СО) и с дискинезией сфинктера (нарушенная регуляция тонуса).

Основная жалоба - боли в животе. При этом необходимо исключить известные принчины болей (язвенная болезнь, псевдокисты поджелудочной железы, парафатеральный дивертикул, дивертикулит и др.) и при их отсутствии иметь в виду абдоминальные боли, связанные с дисфункцией сфинктера Одди. Болевой синдром при этом может напоминать панкреатит, лбинарную╗ колику, диспепсию и требует проведения обследонвания и лечения в специализированной клиннике, так как трудно распознать дисфункцию сфинктера Одди без обследования, и главнное, нет надежных методов лекарственной и инструментальной терапии.

Абдоминальные боли с более частой их локализацией в левом нижнем квадранте живота в сочетании с нарушением стула, а иногда и с лихорадкой могут быть связаны с дивертикулезом толстой кишки. Это очень частая патология и встречается по меньшей мере у половины людей старше 50-60 лет. К тому же нередко дивертикулез осложняется воспалением (дивертикулит), прободением и даже перитонитом.

Больной дивертикулезом должен соблюндать рекомендации по режиму питания и стилю жизни. При усилении абдоминальных болей и особенно при присоединении синндрома интоксикации (тошнота, лихорадка, слабость и др.) показаны срочная госпитанлизация и массивная антибактериальная тенрапия с учетом бактериальной флоры (аэробнная и анаэробная).

К характерным симптомам дивертикулита относят: внезапный приступ болей в животе, нарушение стула, пальпаторную болезненнность, обычно в левом нижнем квадранте живота, лихорадку, лейкоцитоз. Однако при локализации дивертикулов в поперечной ободочной кишке пальпаторная болезненнность по локализации может напоминать язву желудка или двенадцатиперстной кишнки, а дивертикулы (дивертикулит) правых отделов ободочной кишки - острый аппенндицит. При прогрессировании заболевания могут развиваться флегмона кишки и абснцесс. Кроме болей и болезненности при пальпации в животе могут наблюдаться пальнпируемые опухолевидные образования. Синстемные признаки инфекции (лихорадка, лейкоцитоз) становятся более выраженными. У пожилых больных, а также у получаюнщих кортикостероидные гормоны клиничеснкие симптомы заболевания могут быть стернтыми, а при пальпации живота можно полунчить ложную информацию (отсутствие бонлезненности). Поэтому во избежание значинтельной задержки постановки диагноза слендует быть исключительно внимательным, а также использовать инструментальные ментоды исследования, например компьютернную томографию.

Лечение дивертикулита определяется его тяжестью: при легкой форме (субфебриль-ная лихорадка, пальпаторная болезненность, незначительный лейкоцитоз без сдвига в формуле крови, отсутствие тошноты и рвонты) лечение проводится во внебольничных условиях (внутрь триметоприм - сульфаме-токсазол 960 мг/сут + метронидазол 800-1000 мг/сут на 10-14 дней или цефалексин 1-2 г/сут + клиндамицин 0,6 г/сут на 10-14 дней). При форме средней тяжести и отсутнствии осложнений (фебрильная лихорадка, выраженная пальпаторная болезненность, значительный лейкоцитоз со сдвигом форнмулы влево, тошнота, анорексия, потливость, ознобы и другие симптомы интоксикации) лечение осуществляется в хирургических стационарах, антибактериальные препаранты вводятся парентерально.

7. Диарея. Одним из наиболее распроснтраненных симптомов заболеваний желу-дочно-кишечного тракта является диарея -острая и хроническая. Причинами острой кровавой диареи являются дизентерия, воснпалительные болезни кишечника (неспецинфический язвенный колит и болезнь Крона) и ишемический колит. При дизентерии в испражнениях содержатся кровь и полиморнфно-ядерные лейкоциты, а также бактерии. Повреждение слизистой оболочки возниканет посредством либо прямой инвазии микнроорганизма (возбудителя) в эпителий толнстой и подвздошной кишки, либо посреднством выделения токсина, который вызыванет некроз клеток и повреждение тканей. Симптомы дизентерии включают боли и схватки в животе, болезненные позывы к дефекации (тенезмы), лихорадку и симптонмы дегидратации (обезвоживание). Наиболее частыми возбудителями инфекционного энтероколита в России являются Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia и некоторые штаммы Esherichia colli. Налинчие в кале полиморфно-ядерных и мононуклеарных лейкоцитов помогает различить диарею воспалительного и невоспалительнного характера. В норме лейкоциты в кале отсутствуют.

Особого внимания заслуживает энтероге-моррагический штамм Е.colli 0157. Зараженние главным образом связывают с употребнлением в пищу инфицированной говядины, хотя возбудитель может проникать в органнизм человека с загрязненной водой, молонком и другими продуктами, а также в резульнтате непосредственного контакта с больнным. Клинически болезнь характеризуется выраженными схваткообразнымй болями в животе и водянистым поносом, который пенреходит в кровавый. Возбудитель вырабантывает токсин, воздействующий на эндотенлий сосудов. В связи с этим иногда энтеронколит протекает на фоне развивающегося гемолитического, уремического синдромов и тромбоцитопенической пурпуры. У детей и пожилых больных заболевание нередко занканчивается летально.

Для иерсиниоза являются характерными понос (иногда кровавый), боли в животе и лихорадка. При микроскопическом исслендовании кала в нем обычно обнаруживаются эритроциты и лейкоциты. Боли чаще локанлизуются в правой подвздошной области, а в сочетании с лихорадкой и лейкоцитозом напоминают острый аппендицит.

Несмотря на то что современные антибакнтериальные препараты, как правило, имеют широкий спектр действия, все же в терапии больных острой диареей рекомендуется к их назначению относиться дифференцированно (см. табл.1).  

При хронической диарее больные подлежат обследованию. Прежде всего необходинмо исключать неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (см. табл.2).  

(Окончание следует.)